何建強(qiáng)

三承氣湯是治療大便秘結(jié)很重要的方子，也是其他很多方子的基礎(chǔ)，要弄清楚這三個(gè)承氣湯的相同點(diǎn)，不同點(diǎn)，都應(yīng)該在如何情況下使用，這是很重要的。

1.大承氣湯

組成：大黃(12g)，芒硝(6g)，厚樸(24g)，枳實(shí)(12g)。功用：峻下熱結(jié)。主治：①陽(yáng)明腑實(shí)證(痞、滿、燥、實(shí))。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，日晡潮熱，神昏譫語(yǔ)，手足出汗，舌苔黃燥起刺或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。②熱結(jié)旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，其腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑數(shù)。③熱厥、痙病、發(fā)狂屬里熱實(shí)證者?！九湮橐饬x】本方為治陽(yáng)明腑實(shí)證的主方。其成因系由傷寒之邪內(nèi)傳陽(yáng)明之腑，入里化熱，或溫病邪入胃腸，熱盛灼津，燥屎乃成，邪熱與腸中燥屎互結(jié)成實(shí)所致。治宜峻下熱結(jié)，攻積通腑，以“釜底抽薪，急下存陰”。方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實(shí)熱為君藥;芒硝咸寒，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，助大黃瀉熱通便為臣藥;佐以厚樸、枳實(shí)行氣消痞，二藥合用，既能消痞除滿，又使腸胃氣機(jī)通降下行以助瀉下通便。四藥相合，共湊峻下熱結(jié)之功。

2.小承氣湯

組成：大黃(9g)，厚樸(6g)，枳實(shí)(9g)。功用：通便去積，除滿消痞。主治：①熱病陽(yáng)明腑實(shí)，潮熱譫語(yǔ)，大便不通，痞滿，舌苔黃厚，脈沉有力或滑而疾。②痢疾初起，腹痛脹滿，拒按，里急后重，下利不暢，脈實(shí)而有力?！九湮橐饬x】本方也是常用的有瀉下作用之方劑，主治陽(yáng)明腑實(shí)證，或雜病出現(xiàn)胸腹脹滿屬實(shí)證者。熱邪結(jié)滯于陽(yáng)明之腑，出現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證者，皆可用攻下法治療。方中大黃瀉熱通便，厚樸行氣散滿，枳實(shí)破氣消痞，諸藥合用，可以輕下熱結(jié)，除滿消痞。

3.調(diào)胃承氣湯

組成：大黃(12g)，炙甘草(6g)，芒硝(9g)。功用：緩下熱結(jié)。主治：陽(yáng)明腑實(shí)輕證而偏于燥熱者。癥見(jiàn)蒸蒸發(fā)熱，大便不通，心煩口渴，或腹中脹滿，或?yàn)樽d語(yǔ)，以及胃腸燥熱而致發(fā)斑吐衄、口齒咽喉腫痛等?！九湮橐饬x】本方大黃苦寒，除熱蕩實(shí);芒硝咸寒，潤(rùn)燥軟堅(jiān);二物下行甚速，故用甘草甘平以緩之，不致傷胃。故曰調(diào)胃承氣。

上述后二方皆為大承氣湯類方。三個(gè)承氣湯均用大黃以蕩滌胃腸積熱。大承氣湯硝、黃并用，大黃后下，且加枳、樸，故攻下之力頗峻，為“峻下劑”，主治痞、滿、燥、實(shí)四癥俱全之陽(yáng)明熱結(jié)重證;小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，枳、樸用量亦減，故攻下之力較輕，稱為“輕下劑”，主治痞、滿、實(shí)而燥不明顯之陽(yáng)明熱結(jié)輕證;調(diào)胃承氣湯不用枳、樸，雖后納芒硝，但大黃與甘草同煎，故瀉下之力較前二方緩和，稱為“緩下劑”，主治陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)，有燥、實(shí)而無(wú)痞、滿之證;故臨床用三方時(shí)一定要仔細(xì)檢查患者腹部壓痛以及便秘情況，舌苔脈診，體質(zhì)強(qiáng)弱綜合判斷方可應(yīng)用。