歐陽(yáng)惠清 何東娟 林蓮嬌 吳小云

目前自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床上最常用的血液透析永久性血管通路，保護(hù)內(nèi)瘺并延長(zhǎng)其使用壽命至關(guān)重要。因透析結(jié)束拔針按壓方法不當(dāng)造成皮下血腫，對(duì)透析流量和內(nèi)瘺使用壽命的影響不容忽視。為減少此類情況的發(fā)生，我們通過(guò)對(duì)5例患者拔針后發(fā)生內(nèi)瘺皮下血腫的原因進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，以便更好地合理使用內(nèi)瘺，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，減輕了患者痛苦?，F(xiàn)將2010年1月至2011年6月之間內(nèi)瘺拔針后發(fā)生皮下血腫的5例患者進(jìn)行原因分析及護(hù)理對(duì)策總結(jié)分析報(bào)告如下:

1 臨床資料

2010年1 月至2011年6月，5例患者于透析拔針后內(nèi)瘺發(fā)生皮下血腫。均使用16 g內(nèi)瘺穿刺針在吻合口5 cm以上穿刺透析，血流量150～250 ml/min，使用自制無(wú)菌干棉球按壓穿刺點(diǎn)后彈力繃帶包扎固定。其中3例患者于透析拔針后立即發(fā)生皮下血腫，局部明顯隆起，表皮無(wú)出血;2例患者于拔針當(dāng)時(shí)未發(fā)生皮下血腫，于數(shù)小時(shí)后因內(nèi)瘺肢體皮下腫脹明顯，蔓延至上臂，出現(xiàn)疼痛后前來(lái)就診，并出現(xiàn)局部硬結(jié)，造成穿刺困難影響了透析流量。經(jīng)采取積極有效的護(hù)理措施，1周后恢復(fù)正常血流量。5例患者內(nèi)瘺均及時(shí)處理未造成內(nèi)瘺閉塞，能夠正常使用。

2 皮下血腫的原因

2.1 拔針?lè)椒ú徽_ 個(gè)別護(hù)士拔針動(dòng)作過(guò)于粗糙，拔針?biāo)耗z布時(shí)未固定針柄，使針頭在血管內(nèi)左右擺動(dòng);拔針?lè)较蚺c進(jìn)針?lè)较虿灰恢?，拔針角度?5°;穿刺針未拔出時(shí)就重壓血管穿刺處，均導(dǎo)致血管壁的損傷，引起血管穿孔致皮下滲血血腫。

2.2 按壓止血不到位 只壓迫到表皮穿刺點(diǎn)，而未按壓到血管穿刺點(diǎn);按壓棉球時(shí)按壓過(guò)輕和過(guò)重均能導(dǎo)致皮下血腫，或不慎滑動(dòng)棉球致穿刺點(diǎn)按壓錯(cuò)位;多發(fā)生在經(jīng)驗(yàn)不足的新入科護(hù)士。

2.3 按壓時(shí)間短 因體外循環(huán)使用抗凝劑，內(nèi)瘺血管壓力大，致穿刺點(diǎn)愈合困難。如果按壓時(shí)間不夠，可致血液滲入皮下引起血腫。

2.4 穿刺原因 長(zhǎng)期反復(fù)穿刺某一固定點(diǎn)致內(nèi)瘺形成靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤，導(dǎo)致局部壓力過(guò)大;透析時(shí)未一次穿刺成功，造成血管壁損傷;選擇在前臂橈骨外側(cè)穿刺易致按壓時(shí)棉球滑動(dòng)。

2.5 患者自身原因 血壓高致內(nèi)瘺血管壓力大;糖尿病腎病全身動(dòng)脈硬化，管壁僵硬、薄脆、因此易發(fā)生血腫［1］。按壓后患者過(guò)早放下衣袖，活動(dòng)時(shí)不慎將彈力繃帶移位;缺乏相應(yīng)的護(hù)理常識(shí);對(duì)剛出現(xiàn)的輕度皮下血腫未予以重視。

3 預(yù)防與護(hù)理

3.1 正確的拔針?lè)椒?加強(qiáng)護(hù)士正確拔針?lè)椒ǖ呐嘤?xùn)，拔針動(dòng)作應(yīng)輕柔。拔針時(shí)應(yīng)固定針柄再撕膠布，避免穿刺針在血管內(nèi)來(lái)回?cái)[動(dòng);拔針?lè)较驊?yīng)與血管方向一致。拔針角度不超過(guò)15°;穿刺針未拔出時(shí)不要重壓血管穿刺處。

3.2 有效的按壓包扎方法 采用堅(jiān)壓法。具體方法是拔針前在針眼處貼上無(wú)菌創(chuàng)可貼，有利于止血，使用寬3～4 cm，厚2 cm的無(wú)菌棉球放在針眼上方，按壓手指與血管走向一致，穿刺針未完全拔出之前不要重壓血管穿刺處，能夠有效避免皮下血腫及瘀斑的產(chǎn)生，減輕患者的痛苦。按壓2～3 min后，再用彈性繃帶固定，壓力要適當(dāng)，以能觸及血管震顫或聽(tīng)診血管有雜音而不出血為宜。壓迫10～20 min后檢查動(dòng)靜脈穿刺部位無(wú)出血或滲血后，再解開(kāi)彈力繃帶，繼續(xù)觀察局部有無(wú)滲血。凝血功能較差的患者可以適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。

3.3 選擇合適的穿刺點(diǎn) 采用階梯式、鈕扣式等方法經(jīng)常更換穿刺部位。使內(nèi)瘺血管受力均勻，避免假性動(dòng)脈瘤形成致局部壓力過(guò)大。提高穿刺技術(shù)，避免多次穿刺造成管壁損傷。

3.4 加強(qiáng)健康教育 向患者介紹內(nèi)瘺的重要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。穿脫衣服時(shí)避免移動(dòng)按壓棉球引起按壓錯(cuò)位，導(dǎo)致內(nèi)滲。內(nèi)瘺側(cè)肢體不宜負(fù)重受壓，積極控制高血壓。當(dāng)出現(xiàn)局部有小腫塊或疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

3.5 皮下血腫的護(hù)理方法 出現(xiàn)血腫后立即壓迫穿刺點(diǎn)［2］，避免血腫向四周擴(kuò)散。有血腫的內(nèi)瘺暫停使用，以免損傷加重。24 h內(nèi)禁止熱敷，先用冷敷。具體方法為紗布浸濕50%MgSO4后敷于患處，外加自制冰塊冷敷血腫周圍，一次10～20 min。反復(fù)到血腫減小為止。注意觀察內(nèi)瘺血管有無(wú)搏動(dòng)、震顫、預(yù)防內(nèi)瘺堵塞。若冷敷后24 h血腫明顯減輕無(wú)繼續(xù)擴(kuò)大，可在局部涂抹喜遼妥軟膏按摩5 min后改為熱敷。水溫50℃ ～60℃。3～4次/d，每次3～5 min，注意觀察局部皮膚變化，特別需要注意防止?fàn)C傷患者。以上治療可促進(jìn)血腫吸收，減輕疼痛，軟化血管，避免硬結(jié)產(chǎn)生。局部疼痛腫脹明顯可配合理療，肢體制動(dòng)。

4 小結(jié)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者的主要血管通路［3］，保持靜動(dòng)脈內(nèi)瘺通暢和長(zhǎng)期使用至關(guān)重要，皮下血腫的發(fā)生都會(huì)不同程度地?fù)p傷血管，造成下次穿刺困難或血流量不足，嚴(yán)重血腫可致周圍組織纖維化，壓迫血管造成內(nèi)瘺堵塞。通過(guò)原因分析，采取正確的拔針和按壓包扎方法、提高穿刺技術(shù)、加強(qiáng)健康教育，對(duì)于減少皮下血腫的發(fā)生具有重要的意義。經(jīng)采取積極有效的護(hù)理措施，5例患者在發(fā)生皮下血腫之后經(jīng)及時(shí)處理，均未造成內(nèi)瘺閉塞，可以正常使用。表明積極有效的護(hù)理措施對(duì)于延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命意義重大。

［1］段美芹.糖尿病腎病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺體會(huì).中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(4):1216.

［2］王越，楊金芳，張留平.兩種外敷方法治療透析病人血管穿刺后皮下血腫及硬結(jié)的療效觀察.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，21(11):2011.

［3］高孝杰.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫相關(guān)因素分析.河北醫(yī)藥，2010，32(17):2448.