李家軍

單純踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%［1］，以青壯年最為多見，為臨床上較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓關(guān)節(jié)分離在臨床上并不少見，一般需手術(shù)治療［2］，治療不及時(shí)有可能造成患者遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，疼痛的后遺癥。本研究總結(jié)自2000年3月至2010年10月間35例伴有下脛腓關(guān)節(jié)分離及韌帶損傷的患者的治療體會(huì)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例中，男23例，女12例，年齡最小24歲，最大58歲，平均35.6歲，左足19例，右足16例。外踝骨折下脛腓關(guān)節(jié)分離16例，其中3例伴有外側(cè)副韌帶斷裂;內(nèi)踝骨折下脛腓關(guān)節(jié)分離14例，其中2例伴有踝關(guān)節(jié)脫位;外踝及后踝骨折下脛腓關(guān)節(jié)分離2例;前踝及外踝骨折下脛腓關(guān)節(jié)分離2例，其中1例伴有三角韌帶斷裂;內(nèi)外踝骨折及后踝骨折伴下脛腓關(guān)節(jié)分離1例。閉合傷25例，開放傷10例。17例高處墜落跌傷，16例車禍傷，2例穿高跟鞋腳踏空扭傷所致。按Bonnin下脛腓關(guān)節(jié)分離分度，Ⅱ度19例，Ⅲ度16例?；颊邆罅⒓磥碓涸\治，踝關(guān)節(jié)明顯腫脹畸形，伸屈，內(nèi)外翻功能受限，經(jīng)踝關(guān)節(jié)中立位攝片提示除了骨折之外，下脛腓關(guān)節(jié)間隙超過3～5 mm，踝穴間隙增寬。

1.2 治療方法 25例閉合傷患者，傷后首先在局麻下行復(fù)位，采用與受傷機(jī)制相反各種位置復(fù)位石膏固定，經(jīng)復(fù)查X片骨折對(duì)位不佳，下脛腓關(guān)節(jié)分離也不能復(fù)位。于傷后5～7 d在腰麻下行手術(shù)，相應(yīng)用3.5 mm空心加壓松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定方法治療踝關(guān)節(jié)骨折，完全達(dá)到解剖對(duì)位。對(duì)于開放傷10例常規(guī)行清創(chuàng)，用同樣方法內(nèi)固定。其中2例傷口感染不愈，拔除內(nèi)固定后骨折對(duì)位不佳，踝穴內(nèi)側(cè)增寬。但對(duì)所有35例下脛腓關(guān)節(jié)分離，都需在電視X光透視直視下，于踝關(guān)節(jié)上2～3 cm處用空心加壓松質(zhì)骨螺釘固定，平行踝關(guān)節(jié)由外向內(nèi)，螺釘尖穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)為準(zhǔn)，因脛骨下端以松質(zhì)骨為主，所使用空心加壓松質(zhì)骨螺釘最好在電視X光透視下一次成功為好，反復(fù)捻動(dòng)螺釘易造成踝關(guān)節(jié)分離復(fù)位失敗。

2 結(jié)果

本組35例患者，閉合傷25例，開放傷10例，隨訪4個(gè)月至20個(gè)月，平均14.2個(gè)月。根據(jù)患者主訴，局部客觀檢查，X片，按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。優(yōu):長(zhǎng)距離行走奔跑踝關(guān)節(jié)不疼痛，不腫脹，踝關(guān)節(jié)無畸形，伸屈，內(nèi)外翻活動(dòng)度正常范圍，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常;良:較長(zhǎng)距離行走踝關(guān)節(jié)不疼痛，不腫脹，長(zhǎng)距離奔跑踝關(guān)節(jié)有疼痛，有腫脹，踝關(guān)節(jié)無畸形，伸屈，內(nèi)外翻活動(dòng)度正常范圍，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常;可:可行走一定距離，但不能奔跑，活動(dòng)后可有踝關(guān)節(jié)酸痛，夜間踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度在60°，內(nèi)外翻活動(dòng)度在10°范圍內(nèi)，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常。差:不能長(zhǎng)距離行走及奔跑，經(jīng)常感踝關(guān)節(jié)酸痛，與天氣變化有明顯關(guān)系，踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度50°，X片示踝關(guān)節(jié)畸形骨折愈合，關(guān)節(jié)面不平整，內(nèi)側(cè)踝穴外移2 mm，踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄，伴有增生性骨關(guān)節(jié)炎X線臨床表現(xiàn)。本組功能恢復(fù)優(yōu) 14例(14/35，40.00%)，良 12例(12/35，34.29%)，可6例(6/35，17.14%)，差3例(3/35，8.57%)。

3 討論

下脛腓聯(lián)合損傷是踝關(guān)節(jié)骨折中較為常見并發(fā)傷，約占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%［3］，嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折脫位常合并下脛腓聯(lián)合分離，常見于約50%的weber B型踝關(guān)節(jié)骨折和幾乎全部的weber C型踝關(guān)節(jié)骨折，也可單獨(dú)發(fā)生。張濤［4］等認(rèn)為，對(duì)于不伴有骨折和內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，沒有造成下脛腓分離的韌帶扭傷，即下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定可采用保守治療，對(duì)于伴有骨折和內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定的病例應(yīng)積極手術(shù)治療。目前認(rèn)為需手術(shù)固定下脛腓聯(lián)合的指征［5］是:①內(nèi)踝三角韌帶損傷未修復(fù)，且腓骨骨折線高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3 cm以上。②不予固定的腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷或分離。③陳舊性的下脛腓聯(lián)合分離。④下脛腓聯(lián)合分離復(fù)位不穩(wěn)定。

踝關(guān)節(jié)是全身承受體重最大的關(guān)節(jié)之一，且其應(yīng)力難以有效得到緩沖，因此，踝部骨折解剖復(fù)位就顯得較為重要，其治療也較其他部位關(guān)節(jié)要求高，一般要求解剖復(fù)位，方可取得較為令人滿意的治療效果。本組35例，其中26例優(yōu)良，本組采用空心松質(zhì)骨加壓螺絲釘內(nèi)固定來治療踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)中并用一枚空心松質(zhì)骨加壓螺絲釘于踝關(guān)節(jié)上2～3 cm處平行踝關(guān)節(jié)由外向內(nèi)進(jìn)釘穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)固定，本組取得了令人較為滿意的治療效果，不但內(nèi)固定牢固，下脛腓關(guān)節(jié)完全復(fù)位，而且踝穴恢復(fù)到正常解剖位置，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。3例差的患者中1例是術(shù)后傷口感染，內(nèi)固定外露，拔除內(nèi)固定后骨折移位，下脛腓關(guān)節(jié)松弛，踝穴不能恢復(fù)正常的位置，關(guān)節(jié)功能得不到正常的恢復(fù)。另外2例是患者不能按要求進(jìn)行功能鍛煉所致。筆者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折下脛腓關(guān)節(jié)分離及韌帶的修復(fù)越早，對(duì)關(guān)節(jié)功能復(fù)原越有利，內(nèi)固定不易過晚拔除，一般要求骨折愈合，骨折線消失至少四個(gè)月后才可以拔除，避免創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。本組結(jié)果說明踝部損傷治療的愈后在很大程度上取決于治療骨折的同時(shí)對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)及韌帶損傷的治療。

［1］孫建峰，韓斌.下脛排聯(lián)合損傷的診治.中國(guó)骨傷，2005，4(18):198-200.

［2］陳宇杰，施忠民，李曉林，等.帶線錨釘治療Ⅳ度旋前-外旋踝關(guān)節(jié)骨折的初步效果.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23(5):577-580.

［3］Snedden MH，Shea JP.Diastasis with low distal fibula fractures.Clin Orthop Relat Res，2001，382:197-205.

［4］張濤，龐桂根.下脛腓聯(lián)合損傷的診斷及治療進(jìn)展.中國(guó)骨科，2006，19(4):112-114.

［5］楊國(guó)玉.經(jīng)皮閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折20例.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(14):83-83.