黎惠貞

急性心肌梗死的不典型臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)

黎惠貞

目的總結(jié)急性心肌梗死(AMI)的不典型臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，提高AMI的診斷率。方法回顧性分析我院2009年2月至2011年7月收治的33例不典型AMI患者臨床資料。結(jié)果本組20例有消化道或呼吸道或其他系統(tǒng)等不典型臨床癥狀，13例無胸悶胸痛及其他部位疼痛。無明顯ST段改變，僅出現(xiàn)病理Q波(包括小q波)8例;僅有ST-T缺血改變或損傷型抬高，無出現(xiàn)病理Q波9例;延緩出現(xiàn)梗死圖形3例;常規(guī)12導聯(lián)不顯示梗死圖形2例等不典型心電圖表現(xiàn)。治愈出院31例，死亡2例。結(jié)論AMI的診斷要結(jié)合臨床癥狀及心肌酶學，仔細觀察心電圖的動態(tài)變化，減少漏診和誤診。

急性心肌梗死;不典型;臨床癥狀;心電圖

急性心肌梗死(AMI)是比較常見的一種心血管疾病，是由于各種原因造成冠狀動脈血供急劇減少或中斷引起心肌嚴重缺血和壞死。大多AMI具有較典型的臨床癥狀和典型的缺血、損傷、壞死的心電圖動態(tài)變化，但也有一些AMI患者不具備典型心肌梗死癥狀、心肌酶學或心電圖表現(xiàn)。有研究顯示，約30%的AMI患者臨床癥狀不明顯，25%的患者缺乏典型的特征性心電圖變化［1］。因此，了解AMI不典型臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，避免造成誤診、漏診，對其早期發(fā)現(xiàn)及時治療具有非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 33例患者選自我院2009年2月至2011年7月收治的不典型AMI病例，男20例，女13例，年齡35～72歲，平均年齡56歲。其中35～50歲6例，51～60歲9例，61歲以上18例。既往史:冠心病史9例，糖尿病史6例，腦梗死史2例。

1.2 不典型臨床癥狀 ①以消化道癥狀如上腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)7例。被誤診為急性胃腸炎4例，急性胰腺炎2例，急性膽囊炎1例。②以呼吸道癥狀如胸悶、咳嗽、呼吸困難為主要表現(xiàn)者5例。被誤診為急性支氣管炎3例，支氣管哮喘2例。③以暈厥、抽搐為首發(fā)癥狀者4例。被誤診為高血壓腦病2例，腦梗死2例。④異位痛4例(牙痛1例，咽痛2例，肩周痛1例)。被誤診為牙周炎1例，咽炎2例和肩周炎1例。⑤13例無胸悶胸痛及其他部位疼痛。

1.3 心電圖表現(xiàn) ①無明顯ST段改變，僅出現(xiàn)病理Q波(包括小q波)8例。②僅有ST-T缺血改變或損傷型抬高，無出現(xiàn)病理Q波9例。③延緩出現(xiàn)梗死圖形3例，均為下壁AMI。④常規(guī)12導聯(lián)不顯示梗死圖形2例，為正后壁AMI。⑤原有梗死圖形消失3例，首次前間壁，第2次下后壁AMI，V1、V2導聯(lián)Q波消失，出現(xiàn)小r波。⑥典型心電圖動態(tài)改變8例。

1.4 心肌酶譜變化 所有患者乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及α-羥丁酸脫氫酶均有異常變化，符合心肌梗死的心肌酶譜衍變過程及規(guī)律。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

按臨床常規(guī)治療，絕對休息，吸氧，心電血壓監(jiān)護，靜脈滴注硝酸甘油，無溶栓禁忌證者給予尿激酶溶栓，抗心律失常，控制休克，治療心力衰竭，防治并發(fā)癥等綜合治療。本組治愈出院31例，死亡2例，死于心力衰竭。

3 討論

3.1 不典型的臨床癥狀 AMI典型臨床癥狀為心前區(qū)疼痛劇烈，呈壓榨性，憋悶伴大汗，而且疼痛不易緩解。但有些AMI患者臨床癥狀和體征不典型者，更應(yīng)認真仔細分析，作出判斷［2］。本組33例不典型臨床癥狀主要表現(xiàn)在:①消化道癥狀，如上腹痛，惡心、嘔吐等與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排出量降低組織灌注不足等有關(guān)，易誤診為急腹癥或其他腹部疾病。本組有7例AMI患者被誤診為急性胃腸炎4例，急性胰腺炎2例，急性膽囊炎1例。②呼吸道癥狀，如胸悶、咳嗽、呼吸困難等與迷走神經(jīng)功能亢進，支氣管平滑肌收縮等有關(guān)，本組被誤診為急性支氣管炎3例，支氣管哮喘2例。③以顱腦疾病為主要表現(xiàn):發(fā)生急性心肌梗死時，心排血量下降，腦組織缺血，缺氧及前壁心肌梗死時可刺激交感神經(jīng)產(chǎn)生頭痛、頭暈。一般老年人腦動脈已有硬化及供血不足，當發(fā)生急性心肌梗死時可加重原腦供血不足的表現(xiàn)，出現(xiàn)頭痛、頭暈、偏癱、失語等腦血管病的表現(xiàn)。本組有4例被誤診為高血壓腦病或腦梗死。④異位痛:AMI時心肌缺血缺氧刺激交感神經(jīng)1～5節(jié)傳至大腦中樞，產(chǎn)生痛覺向C3～T10支配的任何部位放射，引起頸部、肩背部、咽部、下頜部及上肢疼痛［3］。本組4例出現(xiàn)異位痛，被誤診為牙周炎1例，咽炎2例和肩周炎1例。⑤部分AMI患者早期無典型胸悶胸痛表現(xiàn)。本組有13例無胸悶胸痛及其他部位疼痛。原因可能與患者心臟自主神經(jīng)纖維變形、斷裂、數(shù)量減少甚至消失，致使無疼痛或傳導阻滯，缺乏疼痛［4］。且老年人或糖尿病患者因合并多種慢性疾病或感覺神經(jīng)受損，掩蓋疼痛感。

［1］張晨瑜，葉靈芳，王艷，等.急性心肌梗死的非典型心電圖表現(xiàn)．基層醫(yī)學論壇，2009，13(6):541．

［2］謝俊清.不典型急性心肌梗死的臨床診治及護理．當代醫(yī)學，2012，19(5):119-120．

［3］索龍，孫長華.非典型急性心肌梗死19例分析．中國醫(yī)藥指南，2009，7(15):112-113．

［4］陳在嘉，徐義樞，孔華宇.臨床冠心病學．北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:269-271．

［5］苗文才.不典型急性心肌梗死的臨床特點及治療分析．中國實用醫(yī)藥，2012，7(4):64-65．

［6］盧璐.老年人不典型急性心肌梗死的臨床特征分析及治療體會．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，16(16):87．

Atypical clinical symptoms and ECG in 33 cases of acute myocardial infarction

LI Hui-zhen.The Second Hospital of Nanhai，F(xiàn)oshan 528251，China

ObjectiveTo evaluate the atypical clinical symptoms and ECG in patients with acute myocardial infarction(AMI)，increase the rate of diagnosis for AMI.MethodsA retrospective analysis of 33 cases admitted in our hospital from February 2009 to July 2011 was not typical of AMI patients clinical data.ResultsThere were atypical clinical symptoms such as gastrointestinal or respiratory or other systems in 20 cases，chest pain and other parts of the pain in 13 cases.No significant ST segment changes，only a pathological Q waves(including small q waves)in 8 cases，only ST-T ischemic changes or injury elevation，pathological Q waves in 9 cases，delay appear infarction graphics in 3 cases，conventional twelve-lead do not show the typical ECG manifestations in 2 cases.Cured 31 cases and 2 deaths.ConclusionWe should combine with clinical symptoms and serum creatine kinase when diagnosised for AMI，be careful observation of the dynamic changes in the electrocardiogram，reduce misdiagnosis and misdiagnosis of acute myocardial infarction．

Acute myocardial infarction;Atypical;Clinical symptoms;ECG

528251廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院

3.2 不典型的心電圖表現(xiàn) AMI診斷依據(jù)包括胸痛癥狀、心電圖、心肌酶，其中心電圖最為快捷，但有時心電圖表現(xiàn)不典型［5］。不典型的AMI心電圖上有時不出現(xiàn)病理性Q波或無新的病理性Q波出現(xiàn)，僅有ST-T或QRS波的改變等。我們對常見的幾種AMI不典型心電圖類型做個總結(jié):①小q波AMI:q波的深度及寬度都不夠心肌梗死的標準，在下壁導聯(lián)出現(xiàn)的q波，若II導聯(lián)q波寬度達0.02～0.03 s，應(yīng)高度懷疑下壁心肌梗死;V1V2導聯(lián)小r波前出現(xiàn)小q波，應(yīng)懷疑局限前間壁心肌梗死。②ST-T改變?yōu)橹鞯腁MI，心電圖表現(xiàn)無Q波出現(xiàn)，僅有ST段抬高或ST段壓低，T波改變，持續(xù)24 h～72 h。③右室梗死心電圖表現(xiàn):右胸導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV T波直立或倒置，ST段抬高時間短暫，常規(guī)導聯(lián)不易發(fā)現(xiàn)。④R波改變?yōu)橹鞯腁MI心電圖表現(xiàn):心電圖無病理Q波形成但可有R波振幅進行性減低。少部分下壁及前間壁AMI，Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1、V2呈現(xiàn)rS波形。

臨床上心電圖表現(xiàn)不典型，常見有3個原因:①描記時間不當。部分典型AMI圖形可在發(fā)病后幾天，甚至1周后才出現(xiàn)，描記時間過早或只描記一次，就有可能記錄不到典型AMI圖形。②病變本身的特點。若正后壁梗死在常規(guī)12導聯(lián)上變化不顯著，僅表現(xiàn)在V1、V2導聯(lián)上呈高R波。本組患者中有3例原有梗死圖形消失，首次前間壁AMI，第2次下后壁AMI，V1、V2導聯(lián)Q波消失，出現(xiàn)小 r波。另外，若同一部位再發(fā)梗死，可使原有的AMI圖形消失。③AMI圖形被其他疾病所致心電圖所遮蓋(預激綜合征、束支傳導阻滯)。

3.3 對不典型AMI診斷臨床應(yīng)注意的幾點 ①應(yīng)密切結(jié)合臨床，對臨床具有典型AMI表現(xiàn)者，不能根據(jù)1～2次心電圖正?；虼笾抡６庑募」Ｋ赖脑\斷。②對疑診AMI者，應(yīng)行常規(guī)18導聯(lián)心電圖檢查。③嚴密觀察Q波的出現(xiàn)，同時注意R波有無顯著降低或增高。④凡遇有急性胸痛患者的心電圖上U波倒置，要考慮AMI的可能。⑤60歲以上患者，心電圖應(yīng)列為常規(guī)檢查［6］。

因此，AMI的診斷要結(jié)合臨床癥狀及心肌酶學，仔細觀察心電圖的動態(tài)變化，了解常見急性心肌梗死的不典型臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，減少漏診和誤診，提高診斷率，降低死亡率。