蘇 文

在中央的十二五規(guī)劃中要求進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)［1］。建立公共衛(wèi)生服務(wù)以保障醫(yī)改順利實(shí)施的龍頭在三級(jí)醫(yī)院，要保證公眾在全民醫(yī)保的就醫(yī)模式下都能夠看好病，三級(jí)醫(yī)院的院內(nèi)績(jī)效考核起著決定性作用。我們經(jīng)過(guò)調(diào)查和分析三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核中存在的問(wèn)題，探索兼顧患者、醫(yī)院、職工利益的科學(xué)績(jī)效考評(píng)思路，促進(jìn)醫(yī)院廣大員工能夠自覺控制成本，達(dá)到降低成本，讓老百姓看得起病、住得起院，重塑“以患者為中心”的和諧醫(yī)患關(guān)系理念。

1.績(jī)效考核管理中現(xiàn)存的問(wèn)題及分析

1.1 現(xiàn)有績(jī)效考核方法和指標(biāo)缺乏合理性 當(dāng)前醫(yī)院績(jī)效考核方法多以收支為主線，重結(jié)果輕過(guò)程，對(duì)于收入和成本的發(fā)生是否合理，缺少相應(yīng)的考核監(jiān)督機(jī)制;其次是一味追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，這與當(dāng)前全民基本醫(yī)保國(guó)策不相適應(yīng)。

1.2 現(xiàn)有績(jī)效考核不能充分調(diào)動(dòng)員工的積極性 當(dāng)前醫(yī)院的效益工資是在控制全院獎(jiǎng)金總額的基礎(chǔ)上，根據(jù)科室的收入、成本情況測(cè)算后確定的，缺乏針對(duì)員工工作績(jī)效的科學(xué)依據(jù)，易造成院與科、科與科之間的矛盾。在軟指標(biāo)的管理上沒有合理的量化考核指標(biāo)，導(dǎo)致執(zhí)行過(guò)程中不可避免的夾雜著人為因素，不能充分發(fā)揮各級(jí)各類人員的工作積極性。對(duì)無(wú)直接產(chǎn)生收入的行政、后勤等科室形成的管理費(fèi)沒有明確的目標(biāo)責(zé)任和獎(jiǎng)懲辦法，缺乏相應(yīng)的控制措施，是績(jī)效考核的一塊“軟肋”。

1.3 醫(yī)院信息化建設(shè)水平不能滿足現(xiàn)代化醫(yī)院的績(jī)效步伐 一是由于信息化建設(shè)不能直接為醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益，且投資大，周期長(zhǎng)，致使醫(yī)院在信息建設(shè)方面投資較少，使績(jī)效考核不能細(xì)化到時(shí)、次、個(gè)、事等。其次是醫(yī)院缺乏既懂績(jī)效考核又懂信息技術(shù)的復(fù)合型信息人才。網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，數(shù)據(jù)不能充分共享，導(dǎo)致了績(jī)效考核數(shù)據(jù)收集、傳輸、匯總和分析的及時(shí)性和準(zhǔn)確性受影響，整體管理水平得不到快速提升。

1.4 不能有效地規(guī)范醫(yī)療行為致增加患者負(fù)擔(dān) 醫(yī)院考評(píng)政策直接影響醫(yī)護(hù)人員收入狀況，受趨利行為影響，醫(yī)護(hù)人員必根據(jù)考核指標(biāo)優(yōu)先從滿足自身利益出發(fā)選擇診療方法?？己酥笜?biāo)直接發(fā)揮導(dǎo)向作用，極大地影響著醫(yī)護(hù)人員從醫(yī)行為?，F(xiàn)行以收減支為基礎(chǔ)按一定比例計(jì)算發(fā)放獎(jiǎng)金的模式，使科室為增加收入出現(xiàn)了三多，即:多用藥、多檢查、多治療等“副產(chǎn)品”隨之出現(xiàn)，導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)，患者負(fù)擔(dān)加重［2］。

2.對(duì)策探討

2.1 轉(zhuǎn)變觀念，兼顧醫(yī)患共同利益 樹立“以患者為中心”，構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系［2］，并體現(xiàn)在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，切實(shí)解決“看病難、看病貴”是當(dāng)前醫(yī)院當(dāng)前面臨的重要社會(huì)問(wèn)題。如何調(diào)整患者、醫(yī)護(hù)人員之間得利益，滿足雙方需求，是醫(yī)療界目前急需解決的課題。

2.1.1 忽視醫(yī)方利益，將極大的傷害醫(yī)務(wù)人員救死扶傷得神圣感。在醫(yī)方利益中以維護(hù)醫(yī)院總體利益為前提，保障專業(yè)技術(shù)人員利益為首任，在績(jī)效考核中必須兼顧，才能保證醫(yī)院可持續(xù)的健康發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步。

2.1.2 忽視患者利益，將進(jìn)一步加劇醫(yī)患矛盾。醫(yī)院內(nèi)績(jī)效考核的宗旨是調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，更好地服務(wù)于患者，讓患者“看得起病，吃得起藥，住得起院”。一個(gè)過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)效益的績(jī)效考核辦法，結(jié)果只能造成整體醫(yī)療環(huán)境進(jìn)一步惡化。

2.2 調(diào)整思路，融入“以患者為中心”理念 醫(yī)院要通過(guò)績(jī)效考核工作來(lái)調(diào)控醫(yī)院內(nèi)外的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，促使其向合理化、合法化方向轉(zhuǎn)變。

2.2.1 細(xì)化績(jī)效考核。明確績(jī)效考核目標(biāo)，設(shè)置多目標(biāo)，經(jīng)濟(jì)目標(biāo)和社會(huì)目標(biāo)并重，考核細(xì)化到人、項(xiàng)、次等。做到日?；?，促使經(jīng)濟(jì)利益合理化，診療行為合理化。

2.2.2 按衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律調(diào)整經(jīng)營(yíng)策略，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的新環(huán)境。衛(wèi)生資源的利用和群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)能力已經(jīng)沒有太大的空間去挖掘，在全民醫(yī)保的今天，醫(yī)院必須向管理要效益，以質(zhì)量求發(fā)展，以薄利多銷與四大合理(即:合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi))為精髓，以促發(fā)展。

2.2.3 引用臨床路徑到績(jī)效考核中以控制住院費(fèi)用的飛速上漲。由調(diào)控收入、成本轉(zhuǎn)向科學(xué)規(guī)范地控制單病種費(fèi)用和項(xiàng)目成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)療管理導(dǎo)向更加科學(xué)，收入更加符合現(xiàn)階段國(guó)情。嚴(yán)格控制不合理費(fèi)用，力爭(zhēng)找到經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益結(jié)合的平衡點(diǎn)。

2.3 大膽創(chuàng)新，建立醫(yī)院新型的經(jīng)濟(jì)核算體系

目前醫(yī)院成本核算方法體系，多數(shù)是借鑒或參照企業(yè)成本核算的基本原理，制定自己的成本核算計(jì)算獎(jiǎng)金方法，本質(zhì)上講是內(nèi)部收入分配。這種方法，一方面滿足了醫(yī)院自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，另一方面與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)公益性模式有所偏頗。在目前，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)尚不夠發(fā)達(dá)的狀況下，醫(yī)院始終圍繞社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益而開展，以社會(huì)效益為最高目標(biāo)，這與企業(yè)管理有明顯的差異。所以，探索出一套能保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性質(zhì)，又兼顧醫(yī)院公益性質(zhì)的績(jī)效考核體系勢(shì)在必行。

2.3.1 建立完善的績(jī)效考核體系，充分體現(xiàn)考核的導(dǎo)向性、合理性，盡可能做到及時(shí)、準(zhǔn)確，科室負(fù)責(zé)人能隨時(shí)通過(guò)信息系統(tǒng)及時(shí)掌握醫(yī)院及科室的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)情況，通過(guò)質(zhì)量控制系統(tǒng)進(jìn)行有效的監(jiān)督、控制和考核。

2.3.2 制造成本法在經(jīng)濟(jì)核算中的應(yīng)用，在實(shí)行院科兩級(jí)核算的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)單病種成本核算和醫(yī)療項(xiàng)目成本核算，加強(qiáng)醫(yī)療項(xiàng)目和病種的費(fèi)用控制和成本監(jiān)督。醫(yī)院獎(jiǎng)金分配應(yīng)立足于單病種成本核算和醫(yī)療項(xiàng)目成本，將對(duì)科室成本控制管理的考核以及對(duì)科室成本效益的評(píng)價(jià)作為獎(jiǎng)金分配的依據(jù)。例如，可通過(guò)在科室建立單病種標(biāo)準(zhǔn)成本和測(cè)算收費(fèi)項(xiàng)目盈虧平衡點(diǎn)的方法。對(duì)科室的單病種費(fèi)用和項(xiàng)目成本從發(fā)生前到發(fā)生中以及發(fā)生后進(jìn)行嚴(yán)格考核，根據(jù)成本控制和管理的情況以及成本降低的程度計(jì)發(fā)獎(jiǎng)金。

2.3.3 質(zhì)量控制與績(jī)效考核相銜接。將績(jī)效考核與醫(yī)院的質(zhì)量管理結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮績(jī)效考核的作用，使醫(yī)院的收入、成本合理化。例如，將科室的單病種費(fèi)用控制情況、項(xiàng)目成本降低幅度，藥品比例和大處方數(shù)量降低幅度等指標(biāo)來(lái)考核科室和科主任的年度業(yè)績(jī)，而不是單純通過(guò)門診量、手術(shù)的臺(tái)數(shù)、出院人數(shù)、床位使用率等等單純體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的指標(biāo)來(lái)考核。這樣才能真正做到經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙豐收。

3.討論

醫(yī)院績(jī)效考核的宗旨就是要最大限度地調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員為患者服好務(wù)，讓老百姓“看得起病，吃得起藥，住得起院”;在經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的權(quán)衡中找到洽接點(diǎn)，以增進(jìn)醫(yī)患和諧。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院運(yùn)行成本不斷上漲，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也需隨之調(diào)整，通過(guò)細(xì)化績(jī)效考評(píng)獲得的成本資料將為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整奠定基礎(chǔ)。

1 http://v.youku.com/v_show/id_XMjUwMDg4OTcy.html.

2 李幫明.樹立“以患者為中心”，構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系［J］.中國(guó)水電醫(yī)學(xué)，2007年(2):120－121.