楊梅英 范忠杰 嚴(yán)小宏 朱紅波

WHO資料顯示，慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成為目前全球死亡原因第四位［1］。長期家庭氧療(LTOT)對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率，對血流動力學(xué)、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的的影響。近20多年來，國內(nèi)外對慢性呼衰缺氧患者開展長期家庭氧療，并取得較好療效。如英國醫(yī)學(xué)研究中心對COPD低氧血癥患者每日持續(xù)吸氧15小時(包括睡眠)，隨訪5年的結(jié)果表明，其生存率比非氧療組高，分別為55%和33%。在美國氧療夜間實驗組，對COPD低氧血癥患者隨機分每日夜間氧療(12小時)和持續(xù)氧療(19～24小時)兩組，26個月氧療結(jié)果示持續(xù)氧療組的存活率為夜間氧療組的1.94倍。云南省人民醫(yī)院長期家庭氧療，每日吸氧15～24小時3年后，氧療組的病死率為20%，而對照組的病死率為60%。以上說明吸氧者優(yōu)于不吸氧者，吸氧時間長者，療效更佳。長期家庭氧療是穩(wěn)定期患者重要的治療手段，是WHO提出的COPD患者康復(fù)治療中的重要項目，是糾正患者低氧、提高生活質(zhì)量的最大舉措［2］由于長期氧療提高慢性呼衰患者的動脈血氧分壓和氧和血紅蛋白濃度，增加組織供養(yǎng)，改善心腦肺腎功能，降低肺動脈壓、紅細胞和血黏度，減輕水鈉潴留，防止肺心病惡化，改善呼吸困難和睡眠，增強活動能力和耐力，故能減少失代償性急性呼衰的發(fā)生率，減少住院次數(shù)、時間和醫(yī)療費用，使患者的壽命延長并提高了生活質(zhì)量。［3］

1.LTOT應(yīng)用指征

①PaO2≤55mmHg或SO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO2(55～70)mmHg或SO2≤89%，并有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多癥(血細胞比容＞0.55)。一般是用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為(1～2)升/分，吸氧時間＞15小時/日，目的是使患者在海平面靜息狀態(tài)下，達到PaO2≥60mmHg和(或)SaO2升至 90% 。［4］

2.不需要LTOT的情況

①呼吸困難但無低氧血癥;②雖有低氧血癥，但與急性哮喘或肺部感染有關(guān)，治療后在改善中;③吸煙者。呼吸困難但不伴有低氧血癥的患者，處于急性疾病恢復(fù)期的患者，顯然不宜應(yīng)用LTOT。對于吸煙者，在符合LTOT指標(biāo)以后，是否應(yīng)用有不同意見，因為吸煙者用氧有失火和爆炸的危險，吸煙產(chǎn)生的一氧化碳和血紅蛋白牢固結(jié)合有時可高達10%以上，抵消了氧療的作用。因此，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為:不應(yīng)給吸煙者LTOT，直至患者戒煙。［5］

3.實施LTOT的注意事項

①注意吸入氣的濕化，從壓縮氧氣瓶內(nèi)放出的氧氣，大多濕度低于4%，應(yīng)注意氣體的濕化，低流量給氧一般用泡式濕化瓶，濕化瓶應(yīng)每日消毒換水，保持液面高度在瓶高的2/3左右。②預(yù)訪交叉感染，所有供養(yǎng)裝置、給氧裝置包括鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、濕化器等一切氧療用品均應(yīng)定期消毒。一般專人專用，更換給別的患者使用時更是嚴(yán)格消毒。③注意防火和安全，氧是助燃劑，嚴(yán)禁將火源帶入氧療病區(qū)，也不能在氧療患者附近打火和吸煙，氧氣鋼瓶內(nèi)系高壓，安裝氧氣表時必須將螺母妥為擰緊后再開放鋼瓶閥門，卸下氧氣表時必須先將鋼瓶閥門關(guān)緊。注意連接裝置的密封性，安全裝卸，不要傾倒。④LTOT要求患者每日吸氧15小時以上，許多患者不能接受，易產(chǎn)生焦慮和抵觸情緒，要做好患者和家屬的心理指導(dǎo)，讓他們了解家庭氧療的重要性，并指導(dǎo)患者正確吸氧，讓家庭氧療更好的發(fā)揮作用，提高療效。⑤伴有二氧化碳潴留的患者，晚間可做口鼻面罩機械通氣氧療。⑥做呼吸鍛煉時可適當(dāng)增加吸入氧濃度。⑦注意病情變化，根據(jù)醫(yī)療條件患者應(yīng)每月或三個月到門診隨診一次，觀察癥狀、體征、血紅蛋白含量、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積以及肺功能檢查和血氣分析等。⑧重視全面綜合治療。

4.一般家庭用氧源有3種:壓縮氧氣(氧氣鋼瓶)、液態(tài)氧、氧濃縮器(制氧機)

①壓縮氧氣瓶主要優(yōu)點是價格便宜、不存在浪費或耗失以及容易獲得等;而缺點是較笨重、貯氧量少、需反復(fù)充裝，適合于用氧量少的患者。使用氧氣瓶時應(yīng)注意氧氣不能用盡，一般需留1mPa，以防再充氣時灰塵雜質(zhì)進入瓶內(nèi)引起爆炸。②液氧器的主要優(yōu)點是貯氧能力大(1立方英尺液氧=860立方英尺氣態(tài)氧)、輕便，適合于長期康復(fù)治療;而缺點是費用高、容易泄露和造成浪費。一般認(rèn)為當(dāng)患者每月需要使用10個以上壓縮氧氣瓶時，應(yīng)建議患者使用液氧系統(tǒng)。可喜的是我國目前已開發(fā)出家庭用液氧裝置，適合于戶外活動的便攜式液氧器正待我們努力開發(fā)。③氧濃縮器(oxygen concentrator)俗稱“制氧機”。主要優(yōu)點是無需貯氧設(shè)備及固定供氧源，使用期間特別是需要連續(xù)供氧時，費用較低，對持續(xù)吸氧者特別是家庭氧療比較方便;而缺點是設(shè)備購入價格昂貴、移動不便、有噪聲和需要定期維修。由于購機價格較貴，國內(nèi)有些醫(yī)院已開展租賃服務(wù)，為患者長期氧療提供了方便。

最常用的為壓縮氧氣和氧濃縮器。嚴(yán)小惠、姚蘇寧等［5］的研究提示:LTOT是COPD患者較好的治療方法，在提高患者生活質(zhì)量同時具有較高的成本-效果比，從經(jīng)濟學(xué)分析使用氧濃縮器者的成本-效果比為最佳。在國外發(fā)達國家，通常開具氧療處方，處方內(nèi)容包括氧流量或吸氧濃度、用氧頻率、每日吸氧時間、吸氧期間、疾病診斷等。

LTOT的給氧方法包括鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、經(jīng)氣管導(dǎo)管(transtracheal catheters)、貯氧導(dǎo)管(reservoir canula)和按需脈沖閥(pulsed demand valve)，經(jīng)氣管導(dǎo)管、貯氧導(dǎo)管和按需脈沖閥更具有廣闊的應(yīng)用前景。節(jié)氧裝置(oxygen saving devices)是一組更符合呼吸生理要求，并能減少氧需要量和提高氧療效益的裝置。但目前常用的給氧方法主要為前3種，張靜等［5］認(rèn)為使用Venturi面罩持續(xù)吸氧比鼻導(dǎo)管可以更有效提高機體的PaO2，而不增加CO2潴留。而上述的經(jīng)氣管導(dǎo)管、貯氧導(dǎo)管和按需脈沖閥為近20年來國內(nèi)外學(xué)者推薦使用的給氧方法，主要因為有創(chuàng)傷性，價格較貴，患者不易接受而較少應(yīng)用。貯氧導(dǎo)管簡便、實用、價廉、應(yīng)用范圍廣，更適合于我國國情。改良給氧方法以及開發(fā)新的節(jié)氧裝置是我國在長期氧療方面所面臨的新課題，是決定長期氧療是否能在我國廣泛開展的重要條件。

我國每年因COPD死亡達百萬人之多，致殘人數(shù)達500～1000萬，而LTOT的使用率并不高，能正確有效使用的人數(shù)更低。因此，在我國迫切需要加強對LTOT的管理和有關(guān)醫(yī)護人員的教育，加強對患者的科普和隨訪，使LTOT走上正規(guī)，以取得更好的效果。

1 中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)會.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

2 Crockett AJ，Cranston JM，Moss JK，et al.A review of long-term oxygen therapy for chronic obstructive pulmonary disease［J］.Respir Med，2001.95(6):437-443.

3 朱元玨，陳文彬.呼吸病學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2007:624.

4 愈森洋，蔡柏薔.呼吸內(nèi)科主治醫(yī)生660問［M］.北京協(xié)和醫(yī)院大學(xué)出版社，2009:198.

5 劉又寧.呼吸系統(tǒng)疾病治療學(xué)［M］.科學(xué)出版社，2005:22.

6 嚴(yán)小惠，姚蘇寧，等.慢性阻塞性肺病患者長期家庭氧療的療效和經(jīng)濟學(xué)分析［J］. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2010，22(08).

7 張靜，賀吉林.Venturi面罩與雙鼻導(dǎo)管吸氧的療效對比觀察［J］.醫(yī)學(xué)科技，2001，1:55-59.