孟憲璞 張 凱

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC術(shù))具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但LC術(shù)并不能完全消除手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，甚至其并發(fā)癥發(fā)生率要高于開腹手術(shù)。如何降低和避免并發(fā)癥的出現(xiàn)是腹腔鏡技術(shù)廣泛開展的關(guān)鍵。我院2008年1月至2010年12月共進(jìn)行LC術(shù)256例，出現(xiàn)并發(fā)癥22例，現(xiàn)將患者的臨床資料報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 256例腹腔鏡膽囊切除患者，其中男性129例，女性127例，平均年齡59.3歲，膽囊結(jié)石159例，膽囊息肉85例，膽囊腺肌癥3例，膽囊腺瘤9例，其中由于膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎行急診手術(shù)76例，均行LC術(shù)治療，術(shù)中由于各種原因改為開腹手術(shù)12例，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥22例。

1.2 方法及結(jié)果 22例患者中膽囊窩積液10例，膽汁瘺6例，膽總管損傷2例，膽總管狹窄2例，腸道損傷2例。10例膽囊窩積液均行超聲引導(dǎo)穿刺置管引流及抗感染治愈，6例膽汁瘺中4例由腹腔引流管引出膽汁發(fā)現(xiàn)，每日膽汁量(50～180)ml，行通暢引流及預(yù)防感染治愈。另外2例由于術(shù)后出現(xiàn)腹脹、黃疸及發(fā)熱和腹膜刺激征行超聲和CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，而行急診開腹探查手術(shù)確診。1例術(shù)中確認(rèn)為膽囊管殘端夾閉不全致術(shù)后鈦夾脫落造成，行膽囊管殘端重新結(jié)扎治愈。1例為右肝管損傷破裂所致，行結(jié)節(jié)縫合破裂處加膽總管切開支架管引流治療。術(shù)后6個(gè)月膽道造影確認(rèn)右肝管未形成狹窄后拔除支架管治愈。2例膽總管損傷均為橫斷損傷，都在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，損傷部位都在肝總管水平，一例行膽總管對(duì)端吻合支架管引流治療。1例行膽總管遠(yuǎn)端結(jié)扎，肝總管空腸ROUX-Y型吻合治療。2例膽總管狹窄是由于術(shù)后仍有右上腹疼痛行MRCP檢查發(fā)現(xiàn)，狹窄位于膽總管12腸上段，狹窄長(zhǎng)度(1～2)cm，由于未出現(xiàn)黃疸，未行進(jìn)一步治療。門診隨診觀察，一年后失去隨訪。

2.討論

2.1 腹腔鏡手術(shù)是目前一項(xiàng)日益完善的技術(shù)，LC術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)。該技術(shù)雖然可以用微創(chuàng)的方法解決疾病，但仍不可避免出現(xiàn)并發(fā)癥。尤其是膽管的損傷，其發(fā)生率為0.2%～1.0%，嚴(yán)重的膽管損傷會(huì)給患者帶來災(zāi)難性的影響。筆者認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的原因有以下幾點(diǎn):①膽囊三角解剖變異，迷走膽管的存在，副肝管的存在是造成膽漏和膽管損傷的原因之一。和開腹手術(shù)一樣，這些變異的存在將導(dǎo)致術(shù)中誤判或遺漏，導(dǎo)致膽漏和膽管損傷的出現(xiàn)［2］。②膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作形成組織粘連，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊內(nèi)瘺的存在，這些因素的存在將給術(shù)中分離和處理帶來困難，也可能導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。③術(shù)中止血不徹底或出血后盲目鉗夾止血。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)有所不同，術(shù)野顯露及止血方法有限，術(shù)中止血不徹底而又未放置引流管將導(dǎo)致膽囊窩積液的出現(xiàn)，出血后盲目鉗夾和電凝也可能損傷膽管。④腹腔鏡器械的熱損傷。各種新式器械的出現(xiàn)，包括超聲刀、LIGASURE等器械的出現(xiàn)為腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展提供了有力的設(shè)備支持，同時(shí)也帶來了相應(yīng)的問題。這些器械引起手術(shù)部位局部高溫，處理膽囊管及膽囊血管時(shí)有可能損傷右肝血管及膽管引起出血和膽管損傷，出現(xiàn)膽漏及膽管狹窄，甚至出現(xiàn)膽道熱損傷后遲發(fā)膽漏。⑤術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或不能及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)為外科的發(fā)展開辟了一個(gè)全新的途徑，也是許多外科醫(yī)生爭(zhēng)先努力學(xué)習(xí)和掌握的一門技術(shù)，但是在沒有完善的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)培訓(xùn)前提下進(jìn)行手術(shù)，增加了手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率［3］。有報(bào)道指出，未經(jīng)過專業(yè)腔鏡培訓(xùn)的外科醫(yī)生手術(shù)膽管損傷的發(fā)生率可高達(dá)7%。盲目自信或急功近利，不適合繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)的情況下強(qiáng)行手術(shù)，不能果斷的中轉(zhuǎn)開腹引發(fā)不必要的損傷，甚至是手術(shù)失敗或隨后多次手術(shù)的嚴(yán)重后果［4］。

2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的處理方法多種多樣，并發(fā)癥的輕重是決定處理方法難易的前提，同時(shí)也決定了患者的預(yù)后。膽漏一般是由于迷走膽管的存在所引發(fā)，膽汁漏出量一般不超過(150～200)ml/日，若術(shù)中留置腹腔引流管，保證充分引流后均可自愈。若未留置腹腔引流管，可以采用超聲引導(dǎo)穿刺置管引流治療。若引起膽汁性彌漫腹膜炎，可行二次腹腔鏡探查，在除外肝外膽管損傷后，可行腹腔沖洗并置管引流。如果腹腔引流管每日引出膽汁量異常增多，應(yīng)該果斷開腹手術(shù)探查明確膽漏部位及損傷情況。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏存在，則必須進(jìn)行探查。根據(jù)膽管損傷傷口的大小和膽管連續(xù)性進(jìn)行處理，損傷小于3mm可以直接橫行縫合，無需置入T管;損傷大于3mm應(yīng)于損傷部位置入T管。筆者認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)引起的膽管損傷都存在熱損傷，充分的引流與支撐可以保證損傷部位的愈合，同時(shí)避免損傷部位膽管的狹窄。如果膽管完全或大部分橫斷損傷，缺損小于1cm，可在充分游離后行膽管端端吻合，放置T管引流，T管至少留置6個(gè)月，但該術(shù)式出現(xiàn)膽管狹窄的機(jī)會(huì)比較高。如果缺損超過1cm或是陳舊性膽管損傷，應(yīng)采取ROUX-EN-Y型膽管空腸吻合。為避免逆行感染和文吻合口狹窄，輸入腸袢大于50cm，術(shù)后吻合口置入 T管引流，留置時(shí)間(8～12)個(gè)月［5］。LC術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管狹窄，可以根據(jù)狹窄部位及長(zhǎng)短行ENBD或PTCD置入支架解決狹窄問題，但是遠(yuǎn)期效果不理想，但對(duì)于膽道梗阻時(shí)間長(zhǎng)，肝功能嚴(yán)重不良的患者，該辦法可用于緩解梗阻和改善肝功能進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。膽管空腸吻合術(shù)也是治療膽管狹窄常用的手術(shù)方式。

總之，微創(chuàng)化治療是未來外科發(fā)展的方向，而腹腔鏡技術(shù)為我們提供了有力的保障，如何降低腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的幾率也是微創(chuàng)化治療的一部份。LC術(shù)前完善的檢查，充分的準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真地操作，對(duì)各種膽管解剖變異的熟悉，嚴(yán)格的腹腔鏡專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)以及術(shù)者及時(shí)果斷地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)都是降低或避免并發(fā)癥出現(xiàn)的方法。

1 劉金鋼.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(7):571-573.

2 田雨霖.膽囊切除與膽管損傷［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(9):534.

3 鄭民華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽管損傷的預(yù)防［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(8):464-465.

4 喻啟玲.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響［J］. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(7):438.

5 黃曉強(qiáng)，黃志強(qiáng).醫(yī)源性膽管損傷的處理［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(7):413-414.