常才

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

超聲作為影像學(xué)檢查手段之一，其優(yōu)點(diǎn)是便捷、實(shí)用、無(wú)射線，缺點(diǎn)是結(jié)果易受檢查者主觀因素影響。在婦科腫瘤的診斷中，超聲具有獨(dú)特的價(jià)值，如何規(guī)范、合理、正確地應(yīng)用超聲技術(shù)，為婦科腫瘤診斷和鑒別提供最大信息是臨床和超聲醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。

1 超聲檢查方法的合理選擇

經(jīng)腹部和經(jīng)陰道是最常用的方法。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、術(shù)中超聲檢查及宮腔內(nèi)超聲檢查已逐漸應(yīng)用于臨床，擴(kuò)大了超聲應(yīng)用的范圍。其中經(jīng)陰道(或直腸)超聲、腹腔鏡超聲和術(shù)中超聲是超聲檢查技術(shù)的特點(diǎn)，不同于其他影像技術(shù)。合理地選擇檢查途徑對(duì)獲得最大檢查信息十分重要［1］。

1.1 經(jīng)腹部超聲檢查(transabdominal sonographic scanning，TAS)

女性?xún)?nèi)生殖器官均位于盆腔，包括子宮、卵巢和輸卵管，多深藏在盆底部，周?chē)心c曲存在，腸道中存在的氣體對(duì)超聲檢查有較大的影響；因此，在行TAS前需囑患者飲水或急診時(shí)需經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入0.9%的氯化鈉溶液，待膀胱充盈后，為超聲檢查提供了一個(gè)透聲窗口，并將子宮或周?chē)哪c曲推開(kāi)，從而使子宮及其附件區(qū)域能清晰顯像。但過(guò)度的膀胱充盈可壓迫子宮使之伸長(zhǎng)變扁不能獲得真實(shí)的前后徑和長(zhǎng)徑；同時(shí)，將超聲觀察的結(jié)構(gòu)推向盆腔后方，影響對(duì)子宮和卵巢內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及盆底的觀察。因此，應(yīng)使膀胱適度充盈以顯示子宮底為準(zhǔn)。過(guò)大的盆腔腫塊(直徑>8 cm)或妊娠3個(gè)月時(shí)不需充盈膀胱即可進(jìn)行腹部檢查。TAS的優(yōu)勢(shì)為探頭可以在腹壁上下、左右移動(dòng)，有較大的掃描深度(可達(dá)36 cm)，通過(guò)移動(dòng)探頭擴(kuò)大了超聲檢查的范圍，從而適用于病灶較大、位置較高的婦科腫瘤。TAS的不足之處是分辨力較低，因此較小的卵巢腫瘤或子宮內(nèi)膜病灶等漏診率相對(duì)較高，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察不滿(mǎn)意。

1.2 經(jīng)陰道超聲檢查(transvaginal sonographic scanning，TVS)

TVS是婦科超聲所特有的檢查方法，將陰道探頭直接放置于陰道穹處，從而使得探頭更加貼近子宮、子宮頸部和附件區(qū)域，而且不受腸曲內(nèi)氣體的干擾，無(wú)須需膀胱充盈。TVS的優(yōu)點(diǎn)是更加接近所檢查的臟器和組織，不需要過(guò)深的掃描距離，故探頭的頻率可以得以提高，從而提高超聲圖像的分辨力，有利于微小病灶的發(fā)現(xiàn)和觀察。TVS的不足之處是檢查半徑小，一般8～10 cm，適用于已婚及已有性生活史的婦女且無(wú)嚴(yán)重陰道出血者。由于TVS不需膀胱充盈，與TAS比較節(jié)約了患者等待膀胱充盈的時(shí)間，同時(shí)免除過(guò)度膀胱充盈的不適。尤其對(duì)不易或不宜膀胱充盈以及肥胖者，有腹壁疤痕限制TAS檢查時(shí)，TVS不失為一個(gè)更理想的檢查方法。

TAS與TVS檢查方法比較研究表明，在96%～99%的患者中，TVS比TAS能獲得更多的有利于診斷的信息，尤其適用于子宮及其附件內(nèi)部及盆底部小病灶的檢出，但在檢查中也存在某些限制［2-3］。①盆腔內(nèi)過(guò)大的腫塊，超出了高頻陰道超聲所能顯示的范圍，此類(lèi)患者應(yīng)結(jié)合TAS檢查。②對(duì)有子宮下段剖宮產(chǎn)史患者，子宮峽部與腹壁粘連，子宮頸拉長(zhǎng)，而宮體貼近腹壁時(shí)，TVS對(duì)子宮顯示不滿(mǎn)意。因此，遇到以上情況，需要附加TAS檢查，方能全面掌握盆腔的情況，作出正確的判斷。

1.3 經(jīng)直腸超聲檢查(transrectal sonographic scanning，TRS)

TRS在婦科腫瘤的診斷中是對(duì)TVS的補(bǔ)充，適用于不能進(jìn)行陰道超聲檢查，但又需要高頻超聲提高圖像分辨力的患者，如青少年、未婚婦女以及老年陰道狹窄或閉鎖者。

1.4 腹腔鏡超聲檢查或術(shù)中超聲檢查(laparoscopic or interoperative ultrasonography，LIOU)

超聲檢查主要是完成術(shù)前的診斷和鑒別診斷，通過(guò)超聲檢查為臨床治療方案的選擇提供信息。超聲探頭的微小化進(jìn)展，出現(xiàn)了各種腹腔鏡探頭和術(shù)中探頭，可以滿(mǎn)足各種腹腔鏡檢查或術(shù)中檢查的需求。從臨床角度分析，LIOU的主要目的是完成病灶的定位，從而幫助臨床完成各種治療。隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，LIOU技術(shù)也逐漸應(yīng)用于臨床。腹腔鏡術(shù)中探頭通過(guò)腹腔鏡套管直達(dá)盆腔內(nèi)，探頭緊貼在檢查目標(biāo)臟器或組織的表面進(jìn)行檢查，可對(duì)卵巢、卵泡、輸卵管等盆腔腫塊進(jìn)行準(zhǔn)確定位，從而決定腹腔鏡手術(shù)的處理方式和范圍。術(shù)中超聲是通過(guò)手術(shù)切口，將探頭直接放置在檢查臟器或組織的表面進(jìn)行檢查，從而有利于卵巢或子宮內(nèi)部微小病灶的發(fā)現(xiàn)和定位，并可用在盆腔內(nèi)的全面掃查、大血管周?chē)鷻z查以便發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)或術(shù)前遺漏的病灶，對(duì)減少手術(shù)時(shí)間和降低手術(shù)創(chuàng)傷具有重要的意義。

2 超聲檢查技術(shù)的正確使用

2.1 二維超聲技術(shù)

二維超聲又稱(chēng)黑白超聲(或B型超聲)，各種新的超聲檢查技術(shù)均是在二維超聲的基礎(chǔ)上完成的。二維超聲呈現(xiàn)的是組織和臟器的斷層解剖圖像，類(lèi)似于斷層解剖。婦科腫瘤超聲檢查時(shí)，二維超聲可以直接顯示腫瘤的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部性質(zhì)等信息，通過(guò)觀察腫瘤與周?chē)K器的關(guān)系，可以幫助判別病變的可能來(lái)源，根據(jù)腫瘤的病理形態(tài)變化所對(duì)應(yīng)的超聲圖像可以幫助判斷病變的性質(zhì)。

2.2 彩色超聲技術(shù)

彩色超聲是利用多普勒原理和彩色編碼技術(shù)，顯示紅細(xì)胞和探頭之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)情況，從而在二維超聲圖像上顯示血管的存在，以彌補(bǔ)二維超聲不能顯示血管的不足，尤其在婦科臟器和腫瘤中，由于血管內(nèi)徑較小，常規(guī)二維超聲圖像上根本無(wú)法顯示血管的存在、走向等。彩色超聲可以十分容易地顯示組織、器官和病灶中血管是否存在、走向和分布。彩色超聲檢查的目的是在二維超聲的基礎(chǔ)上提供血管方面的信息，有利于腫瘤良、惡性的鑒別。

2.3 多普勒超聲

多普勒是利用聲波傳播過(guò)程中，遇到運(yùn)動(dòng)的物體(人體中主要是血管內(nèi)流動(dòng)的紅細(xì)胞)，可造成入射聲波頻率和反射聲波頻率的不同，該頻率的差異稱(chēng)為頻移，頻移大小與被檢測(cè)物體之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)速度呈正比，因此可根據(jù)頻移的大小計(jì)算血液的流動(dòng)速度，并能推算出血液在血管中的流體動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。在婦科腫瘤的診斷和鑒別中，多普勒超聲可以為臨床提供血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括血流速度(最大、最小和平均)、血管阻力參數(shù)。

2.4 三維(實(shí)時(shí)三維)超聲

三維超聲是利用計(jì)算機(jī)二維超聲圖像按先后順序進(jìn)行重建，使得超聲圖像從平面走向了立體，便于了解組織器官的空間關(guān)系。三維超聲在產(chǎn)科應(yīng)用較為廣泛，已經(jīng)成為產(chǎn)科超聲的一種常規(guī)檢查手段。在婦科腫瘤方面除提供空間信息外，還可以獲得組織器官和腫瘤內(nèi)部血管的空間分布情況，從而為良惡性腫瘤的鑒別提供額外的信息，同時(shí)三維超聲也可以更加準(zhǔn)確地計(jì)算腫瘤的體積，對(duì)綜合評(píng)估治療后腫瘤大小的變化提供可靠的超聲指標(biāo)。

2.5 彈性超聲技術(shù)

婦科檢查時(shí)通過(guò)雙合診或三合診對(duì)子宮體、子宮頸和附近區(qū)域組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行觸診，從而判斷組織臟器的軟硬度，當(dāng)出現(xiàn)婦科腫瘤存在時(shí)，婦科檢查同樣可以了解病灶的軟硬度。彈性超聲在臨床上的應(yīng)用解決了臨床觸診的問(wèn)題，通過(guò)彈性超聲檢查可以較為客觀地評(píng)估婦科臟器和婦科腫瘤的質(zhì)地和硬度，從而根據(jù)軟硬度為腫瘤的良惡性提供不同于二維超聲和三維超聲的信息。彈性超聲的原理是根據(jù)在一定的壓力(外力、內(nèi)在力或聲輻射力)下，組織器官和病灶在壓力作用前后形態(tài)的變化，從而根據(jù)變化的幅度評(píng)估臟器和病灶的軟硬度；惡性腫瘤硬度一般大于良性腫瘤，從而可以幫助良惡性疾病的鑒別。

2.6 超聲造影技術(shù)

超聲造影技術(shù)是利用超聲造影劑在血管內(nèi)增強(qiáng)聲波信號(hào)的散射信號(hào)，尤其對(duì)諧波非線性信號(hào)的顯示，明顯不同于組織對(duì)聲波反射和紅細(xì)胞的散射信號(hào)，從而大大提高血管的顯示率。不同于彩色超聲顯示血管，超聲造影顯示的血管更小、血流速度更低，研究發(fā)現(xiàn)超聲造影顯示的血管可達(dá)內(nèi)徑20～40 μm［4］。通過(guò)超聲增強(qiáng)(造影)技術(shù)，可以分析臟器和病灶組織內(nèi)造影增強(qiáng)情況、達(dá)峰時(shí)間和峰值強(qiáng)度、廓清時(shí)間等，通過(guò)參數(shù)變化從而幫助良惡性腫瘤的鑒別，并可以用在腫瘤抗血管藥物治療后的療效評(píng)估。超聲造影技術(shù)和三維超聲計(jì)算有機(jī)結(jié)合可顯示臟器和腫瘤內(nèi)部血管的空間立體分布等情況，為臨床提供血管空間結(jié)構(gòu)和診斷新線索。

3 超聲技術(shù)在婦科腫瘤診斷和鑒別中的價(jià)值

超聲技術(shù)在婦科腫瘤的診斷和鑒別中一般應(yīng)用在婦科內(nèi)生殖器官，包括子宮和附件(卵巢和輸卵管)。通過(guò)斷層二維解剖圖像可以清晰地顯示子宮、卵巢的形態(tài)、位置、大小、邊緣和邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息；彩色超聲可以揭示子宮和卵巢的供應(yīng)血管(動(dòng)靜脈)以及血管在內(nèi)部的分布和形態(tài)［5］，從而為發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的異常奠定了基礎(chǔ)。

3.1 子宮病變的超聲檢查基本要求

子宮檢查是婦科超聲檢查的基礎(chǔ)和相對(duì)最容易的器官，子宮位置相對(duì)固定，子宮頸和陰道上段相連。超聲檢查時(shí)無(wú)論從腹部或從陰道進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)首先采用人體長(zhǎng)軸切面掃除盆腔底部，在超聲圖像上可以發(fā)現(xiàn)呈線狀高回聲的陰道閉合的腔隙，其上段可以顯示子宮頸回聲，沿宮頸通過(guò)探頭的調(diào)節(jié)顯示子宮體就輕而易舉。子宮的標(biāo)準(zhǔn)縱切面應(yīng)該顯示宮頸和宮體部分，子宮內(nèi)膜和宮頸黏膜連續(xù)，垂直該切面的最大平面為標(biāo)準(zhǔn)橫切面；標(biāo)準(zhǔn)切面主要用在對(duì)子宮大小的測(cè)量，而子宮的超聲檢查需要連續(xù)的切面、全面地觀察，力求對(duì)子宮的每一區(qū)域均能檢查，從而避免遺漏。

子宮檢查時(shí)需要觀察的組織結(jié)構(gòu)包括子宮肌層、子宮內(nèi)膜層和子宮頸。由于子宮是性激素的靶器官，在女性的一生中不同時(shí)期子宮的大小、形態(tài)等可能有差異，超聲檢查時(shí)必須了解被檢查者月經(jīng)情況，以便準(zhǔn)確地作出判斷。超聲檢查在判斷子宮肌層病變時(shí)，可以較為準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)肌層內(nèi)是否有占位性病變，通過(guò)觀察肌層的厚度變化、肌層的回聲情況與宮腔的關(guān)系，準(zhǔn)確地為臨床提供占位性病變?cè)谧訉m中的位置，如需作出疾病(尤其病理性質(zhì))的診斷，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)；在子宮肌層病變的診斷中超聲和其他影像學(xué)檢查一樣具有重要的價(jià)值，對(duì)臨床處理方案的制定具有重要意義。超聲檢查在子宮內(nèi)膜病變的發(fā)現(xiàn)方面具有一定的意義，觀察的指標(biāo)有內(nèi)膜厚度和回聲情況；子宮內(nèi)膜作為性激素的重要靶組織，在激素的作用下變化最大，尤其厚度的變化與體內(nèi)的性激素水平明顯相關(guān)，子宮內(nèi)膜厚度可以間接評(píng)估體內(nèi)性激素水平。因此，超聲測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度和觀察內(nèi)膜回聲，并根據(jù)厚度和回聲判斷內(nèi)膜病變時(shí)一定要了解檢查時(shí)患者所處于月經(jīng)周期中的時(shí)間；如子宮內(nèi)膜厚度6 mm在月經(jīng)初期或絕經(jīng)后可以是正常范圍，但在月經(jīng)中期就可能存在異常。所以，超聲在子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷中的價(jià)值表現(xiàn)為發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜的異常增厚或不增厚，從而為診斷性刮宮提供指征。由于宮頸大部分暴露在肉眼可觀察的區(qū)域，故超聲并不適應(yīng)于宮頸癌的早期診斷，但可以應(yīng)用在宮頸癌病灶范圍的判斷。

3.2 卵巢病變的超聲檢查基本要求

與子宮相比，卵巢位置相對(duì)變動(dòng)較大，同樣在女性一生中的不同時(shí)期，卵巢的超聲圖像特征可以有較大的變化。超聲檢查卵巢的要求包括最大平面顯示和最大經(jīng)線的測(cè)量，觀察需要仔細(xì)、全面。

卵巢腫瘤的病理種類(lèi)繁多，不同來(lái)源的細(xì)胞可形成不同病理類(lèi)型腫瘤，超聲檢查時(shí)很難為臨床提供腫瘤病理類(lèi)型，但在鑒別腫瘤的良惡性方面具有較大的價(jià)值［6-7］。卵巢惡性腫瘤典型的超聲圖像特征為實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻，實(shí)質(zhì)部分血管數(shù)量增多、管徑粗細(xì)不等、走向紊亂、阻力指數(shù)降低；如果為囊性占位常表現(xiàn)囊璧厚度不均勻，局部可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性乳頭向囊腔 內(nèi)突出，乳頭基底部寬、表面不平、乳頭內(nèi)可見(jiàn)血管存在；反之應(yīng)考慮良性腫瘤。但應(yīng)該注意卵巢是性激素產(chǎn)生器官，在月經(jīng)周期中其形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)可以發(fā)生較大變化，從而可導(dǎo)致良性病變表現(xiàn)為惡性腫瘤的超聲特征(如黃體、炎癥)，引起超聲的誤診，超聲診斷時(shí)應(yīng)考慮月經(jīng)周期和密切結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合判斷，盡量減少漏診或誤診的發(fā)生。

4 超聲技術(shù)的展望

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和精細(xì)加工技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，超聲設(shè)備不斷向小型化、簡(jiǎn)便化發(fā)展，微小或手掌(口袋)超聲儀器的出現(xiàn)，已經(jīng)將傳統(tǒng)的超聲診斷和治療技術(shù)推向更為廣闊的領(lǐng)域。預(yù)計(jì)不遠(yuǎn)的將來(lái)，超聲設(shè)備將出現(xiàn)兩級(jí)分化，可以簡(jiǎn)單地分為查房用超聲設(shè)備和診斷治療用超聲設(shè)備。臨床查房用超聲設(shè)備在功能上具備最基本的要求，能滿(mǎn)足基本的大小測(cè)量、血流觀察等常規(guī)超聲檢查條件，最為重要的是設(shè)備向小型、輕便化發(fā)展攜帶方便，使得臨床醫(yī)生可以將超聲設(shè)備放置在口袋，達(dá)到任何場(chǎng)合或環(huán)境下進(jìn)行超聲觀察的目的?？傊\斷治療用設(shè)備將更加專(zhuān)業(yè)化、功能更加全面，從而滿(mǎn)足臨床不同工作、科研等需求，并為臨床提供詳細(xì)的超聲檢查、診斷和治療報(bào)告書(shū)。

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