楊文增，王佳榮，趙春利

泌尿系軟結(jié)石臨床較為罕見，外科治療的方式主要為手術(shù)治療、體外沖擊波碎石治療，效果均不理想，隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、碎石效果好等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療泌尿系軟結(jié)石的首選方法，2010年5月—2011年4月我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療12例泌尿系軟結(jié)石患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年5月—2011年4月我院收治的泌尿系軟結(jié)石患者12例為研究對象，其中男4例，女8例;年齡32～67歲，平均46歲。結(jié)石位于腎盂7例，輸尿管上段3例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石2例。結(jié)石大小3.3 cm×2.6 cm～10.5 cm×4.6 cm，平均5.3 cm×3.5 cm。并發(fā)高血壓病3例，糖尿病3例，術(shù)前頑固性泌尿系感染4例，尿培養(yǎng)均有大腸埃希菌生長。術(shù)前患者均經(jīng)過泌尿系彩超、靜脈腎盂造影、逆行插管造影或64排CT檢查了解結(jié)石大小及分布，泌尿系感染患者術(shù)前根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素治療復(fù)查尿常規(guī) (+－)后行手術(shù)。

1.2 治療方法 持續(xù)硬膜外麻醉，先取截石位，患側(cè)逆行插入F 5～6的輸尿管導(dǎo)管后改俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成低拱型，B超機(jī)定位下，10～12肋下腋后線和肩胛下角線范圍內(nèi)，根據(jù)結(jié)石分布情況選擇穿刺點(diǎn)及穿刺腎盞。經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張到F 24，建立經(jīng)皮腎取石通道。應(yīng)用微創(chuàng)腎鏡，以EMS三代超聲碎石系統(tǒng)，將結(jié)石吸出，部分大結(jié)石使用取石鉗鉗夾的方法將結(jié)石取出。術(shù)畢常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管。術(shù)后2～3 d復(fù)查腹部平片或泌尿系CT，了解結(jié)石殘留情況。如結(jié)石已取凈且患者無出血、腰痛、發(fā)熱，5～7 d拔除腎造瘺管。如復(fù)查結(jié)石殘留，根據(jù)結(jié)石大小，于7 d后進(jìn)行下一次手術(shù)。術(shù)后2～3周拔除雙J管。

2 結(jié)果

采用單通道Ⅰ期平均手術(shù)時(shí)間為115 min，術(shù)中平均出血量為100 ml，平均住院天數(shù)為13 d。結(jié)石的總?cè)袈蕿?3.3%(10/12)。術(shù)后并發(fā)高熱2例，給予積極對癥處理后緩解;結(jié)石殘留2例，均行Ⅱ期手術(shù)，結(jié)石無殘留。

3 討論

泌尿系軟結(jié)石是結(jié)石的一種特殊類型，極其少見，Boyce等［1］于 1956年提出軟結(jié)石概念，將其定義為由凝固黏液樣物質(zhì)及少量晶體構(gòu)成的結(jié)石。軟結(jié)石大體表現(xiàn)為表面灰白色濕潤光滑，剖面呈現(xiàn)出蔥頭樣分層結(jié)構(gòu)，經(jīng)甲醛溶液固定后灰白色似粉皮樣。

軟結(jié)石常發(fā)生于尿路感染患者，細(xì)菌附著有機(jī)物增殖形成軟結(jié)石，結(jié)石中平均含內(nèi)毒素12 223 ng/gm，非感染性結(jié)石中僅340 ng/gm，所以軟結(jié)石圍術(shù)期感染發(fā)熱概率明顯增加［2］。

另一方面，糖尿病與軟結(jié)石形成有密切的關(guān)系。腎盂黏膜抗感染能力下降，愈合能力差，為感染創(chuàng)造了有利的條件;糖尿病血管病變使腎小球通透性增加，尿中有大量纖維素和蛋白質(zhì)，而腎盂內(nèi)大量細(xì)菌與有機(jī)物并存正是軟結(jié)石形成的必備條件。此外，糖尿病不僅是感染的易患因素，更與軟結(jié)石形成直接相關(guān)，圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也增大［3］。

泌尿系軟結(jié)石除了一般結(jié)石的表現(xiàn)外，還具有下列較為特殊的臨床及影像學(xué)特征:(1)逆行插管前后結(jié)石的形態(tài)可有明顯變化，逆行插管時(shí)導(dǎo)管可基本無阻力從軟結(jié)石中穿過;軟結(jié)石可以透過X線，X線平片顯示為低密度、不均勻的陰影［4］; (2)靜脈腎盂造影有充盈缺損征［5］; (3)同一患者結(jié)石CT值變化較大，但結(jié)石最低CT值＞300 HU;(4)行泌尿系彩超檢查腎盂、輸尿管內(nèi)可見邊緣模糊、中心回聲較強(qiáng)、周圍包繞中等或中低回聲的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，團(tuán)塊后方伴聲影，中心部位后方較明顯，團(tuán)塊周圍環(huán)繞的低回聲后方無聲影或有弱聲影，合并感染積膿時(shí)可在結(jié)石團(tuán)塊周圍的液性暗區(qū)內(nèi)看到細(xì)小點(diǎn)狀回聲或絮狀回聲飄動。

臨床上，泌尿系軟結(jié)石比較罕見，處理比較棘手，傳統(tǒng)的做法是采用腎切開取石術(shù)等開放手術(shù)方法治療，手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢。隨著技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前微創(chuàng)治療軟結(jié)石的首選方法［6－7］。

現(xiàn)將我院經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療12例泌尿系軟結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:術(shù)前要詳細(xì)詢問病史，全面體檢，正確評估各臟器的功能及其對麻醉和手術(shù)的耐受性，對術(shù)前存在泌尿系感染的行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果預(yù)防應(yīng)用抗生素。術(shù)前還應(yīng)該仔細(xì)研究前后位片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、CT平掃+成像等影像學(xué)資料，可以針對每例患者腎盂和腎盞的形態(tài)、集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石在腎內(nèi)各盞的分布情況，尤其是前后盞的分布情況等進(jìn)行具體分析。

泌尿系軟結(jié)石較大、較多而腎積水又較少時(shí)，因軟結(jié)石的黏軟性，超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)，穿刺針尖觸及結(jié)石無明顯感覺，需用注射器反復(fù)注水，證實(shí)穿刺針確實(shí)位于結(jié)合系統(tǒng)后，再留置導(dǎo)絲擴(kuò)張;如果術(shù)前曾存在頑固性泌尿系感染并行尿培養(yǎng)陽性患者，穿刺時(shí)流出膿性液體，應(yīng)行經(jīng)皮腎造瘺引流5～7 d，待感染控制后再行Ⅱ期手術(shù)，同時(shí)還需行腎盂尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn);如果術(shù)前無未得到有效治療的尿路感染，穿刺時(shí)流出膿性液體，在充分使用抗生素同期進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是可行的［8－9］。通道建立成功后，先行輸尿管鏡觀察導(dǎo)絲在腎盞或腎盂里面后直接擴(kuò)張到24 F使用腎鏡與EMS三代超聲碎石系統(tǒng)，靠其低灌注壓工作環(huán)境超聲碎石加上負(fù)壓吸引功能，能把質(zhì)黏軟的結(jié)石有效快速吸出，因泌尿系軟結(jié)石一般感染性結(jié)石較多、體積較大、黏稠［10］。術(shù)中應(yīng)降低腎盂內(nèi)壓，防止結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌反流，增大術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱感染的幾率;對于較大腎盂軟結(jié)石超聲碎石加上負(fù)壓吸引功能效果較差時(shí)，可采用取石鉗鉗夾間斷退出鏡體的方法取出，雖然較費(fèi)時(shí)，但效果好，術(shù)中間歇退出鏡體，也降低了腎盂內(nèi)壓;結(jié)石一點(diǎn)點(diǎn)取出需要時(shí)間較長，當(dāng)術(shù)中灌注量超過臨界值 (23 L)時(shí)，術(shù)后發(fā)熱危險(xiǎn)性增加［11］。術(shù)中最好采用等溫 (37℃)灌注液，減少術(shù)中灌注液量來減少微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)中低體溫、寒戰(zhàn)和術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生。

泌尿系結(jié)石造成結(jié)石周圍炎癥反應(yīng)，周圍組織較脆，易出血，術(shù)中若出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，予以氣囊尿管壓迫，出血較多需輸血和夾閉腎造瘺管讓集合系統(tǒng)內(nèi)壓增高而止血、持續(xù)性出血引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定者及早果斷進(jìn)行腎動脈造影和高選擇性腎動脈栓塞，可避免切除腎臟和最大限度保存腎組織。

術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用敏感的抗生素，必要時(shí)可低壓進(jìn)行腎造瘺管沖洗，有利于膿性分泌物排出，保持腎造瘺管及導(dǎo)尿管引流通暢，觀察引流液的色、量和性狀，嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化，對于術(shù)后發(fā)熱應(yīng)積極分析原因，尋找解決方法。

綜上所述，術(shù)前需綜合分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療泌尿系軟結(jié)石所要面臨的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)圍術(shù)期處理，術(shù)前有效抗感染，術(shù)中及時(shí)降低腎盂內(nèi)壓，術(shù)后保證引流通暢，以上措施是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎臟泌尿系軟結(jié)石具有創(chuàng)傷小、結(jié)石取凈率高、恢復(fù)快，效果滿意，術(shù)中應(yīng)用取石鉗夾的方法可提高結(jié)石清除率。

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