郭航遠(yuǎn)，唐偉良，邢楊波

中國(guó)高血壓的“四高四低”特點(diǎn)分析

郭航遠(yuǎn)，唐偉良，邢楊波

高血壓可引起心、腦、腎等器官的病變甚至引發(fā)致命的心腦血管事件。目前，我國(guó)高血壓患者已達(dá)2億之多，其中超過(guò)50%的患者并不知曉自身病情，60%以上的患者未接受治療，而血壓得到良好控制者不足10%。如此嚴(yán)峻的高血壓防治局勢(shì)，使得尋找切實(shí)有效的高血壓防治策略成為迫切需求。只有根據(jù)我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，深入探索我國(guó)人群高血壓發(fā)病特點(diǎn)，并針對(duì)其特點(diǎn)制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，才能有望從根本上解決我國(guó)高血壓防治的難題。本文擬對(duì)我國(guó)人群高血壓的特點(diǎn)做一綜述，并對(duì)相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行探討。

高血壓;超重;低鉀血癥;同型半胱氨酸

1 前言

高血壓是我國(guó)最主要的心血管疾病之一，長(zhǎng)期嚴(yán)重影響著人民群眾的身體健康。雖然經(jīng)過(guò)了數(shù)十年的不懈努力，但我國(guó)高血壓依然面臨著“高發(fā)病率、高致死率、高致殘率”和“低知曉率、低治療率、低控制率”的“三高三低”的局面，防控形勢(shì)十分嚴(yán)峻。2010年《中國(guó)高血壓防治指南》［1］明確指出，高血壓是典型的“生活方式病”，不良生活方式的改善將對(duì)高血壓的防控起到積極作用。當(dāng)前，通過(guò)改善不良的生活方式來(lái)實(shí)現(xiàn)血壓的有效控制已成為高血壓非藥物治療領(lǐng)域重點(diǎn)探索的方向。作者通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并結(jié)合我國(guó)人群的生活習(xí)慣，探索了我國(guó)高血壓發(fā)病的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)我國(guó)人群高血壓有“高鈉、高同型半胱氨酸、高體質(zhì)指數(shù)、高危險(xiǎn)分層”和“低鉀、低葉酸、低腎素、低鎂”的“四高四低”特點(diǎn)。本文對(duì)上述特點(diǎn)進(jìn)行綜述，并針對(duì)此特點(diǎn)對(duì)我國(guó)高血壓的防控策略進(jìn)行簡(jiǎn)單探討。

2 “四高四低”的發(fā)病特點(diǎn)

2.1 高鈉 食鹽 (氯化鈉)和味精 (谷氨酸鈉)是國(guó)人飲食的重要調(diào)味劑。然而，過(guò)量的鈉鹽攝入會(huì)引起水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加;同時(shí)Na+的增加可抑制細(xì)胞Na+－K+、Na+－Ca2+的交換，影響內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的釋放，引發(fā)血管收縮，最終引起血壓升高［2］。鑒于過(guò)量鈉鹽攝入對(duì)高血壓的嚴(yán)重危害，WHO推薦食鹽攝入量應(yīng)小于6 g/d。然而我國(guó)居民食鹽攝入量普遍偏高，其中南方人日均攝入食鹽8～10 g，而北方人多達(dá)14～16 g［3］，過(guò)量的食鹽攝入已是導(dǎo)致我國(guó)居民高血壓的重要因素。國(guó)人不但鹽吃得多，血壓對(duì)鹽還很“敏感”，其中60%高血壓患者食用高鹽飲食后平均動(dòng)脈壓便隨之顯著升高，即為“鹽敏感性高血壓”［3］。此外，味精的過(guò)量攝入也不容忽視。因此，針對(duì)我國(guó)人群“高鹽”和“高味精”攝入的特點(diǎn)，“低鈉飲食”的提倡已刻不容緩。在日常生活中，需大力提倡清淡飲食，可以告知群眾在食物烹飪過(guò)程中將食鹽、味精等鈉鹽調(diào)料較限鹽前減少一半，并發(fā)放限鹽勺等工具以助其精確定量控制，以基本接近或達(dá)到WHO提出的6 g/d食鹽標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，可以通過(guò)提倡“少喝一碗湯”、“多飲一杯水”等生活方式的改變以進(jìn)一步減少鈉鹽攝入，實(shí)現(xiàn)普及低鈉飲食的目的。

2.2 高同型半胱氨酸 同型半胱氨酸 (homocysteine，Hcy)是人體內(nèi)蛋氨酸代謝過(guò)程中的重要中間產(chǎn)物，可通過(guò)維生素B12和葉酸參與的再甲基化途徑合成為蛋氨酸，也可通過(guò)維生素B6參與的轉(zhuǎn)硫化途徑合成胱氨酸［4］。當(dāng)體內(nèi)葉酸、維生素B6或B12缺乏時(shí)，血漿Hcy水平顯著增高［5］。過(guò)量的Hcy可引起血管內(nèi)皮功能障礙和血管平滑肌過(guò)度增殖，參與高血壓的形成，被認(rèn)為是高血壓、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。當(dāng)高Hcy血癥合并高血壓，即“H型”高血壓時(shí)，兩者還能產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用，使發(fā)生冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步上升。Graham等［7］研究發(fā)現(xiàn)，“H型”高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較單純高血壓患者約高出5倍，較正常人高出25～30倍。調(diào)查顯示，我國(guó)“H型”高血壓的發(fā)生率高達(dá)75%［8］，其防治已迫在眉睫。在降壓治療的同時(shí)輔以補(bǔ)充葉酸、維生素B6和B12的治療是目前最為安全有效的途徑。多項(xiàng)研究表明，強(qiáng)化補(bǔ)充葉酸和維生素B12能使人群血漿Hcy水平下降30%［9］，長(zhǎng)期高葉酸攝入還能降低發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)［10］。此外，在降壓治療的同時(shí)加服葉酸，與單純降壓治療相比可進(jìn)一步將腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低25%以上［11］，北美地區(qū)的葉酸添加計(jì)劃也觀察到類似結(jié)果［12］。因此，在高血壓防治的工作中，應(yīng)通過(guò)健康宣教，向群眾闡明血漿Hcy升高帶來(lái)的危害，并鼓勵(lì)其通過(guò)增加新鮮水果、蔬菜的食用和葉酸、復(fù)合維生素等藥物的使用，加強(qiáng)葉酸、維生素B6和B12的攝入以避免高Hcy血癥的出現(xiàn)。臨床醫(yī)師也需充分認(rèn)識(shí)到高Hcy血癥帶來(lái)的危害，為高血壓患者常規(guī)檢測(cè)血漿Hcy水平，對(duì)于“H型”高血壓患者采取藥物手段強(qiáng)化上述物質(zhì)的補(bǔ)充，以有效降低潛在的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 高體質(zhì)指數(shù) 體質(zhì)指數(shù) (BMI)的增加與血壓水平呈明顯的正相關(guān)。脂肪堆積可引起胰島素抵抗、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活、瘦素水平升高和交感神經(jīng)興奮，致使外周血管收縮、腎鈉重吸收增加，最終導(dǎo)致血壓升高［13］。國(guó)外研究顯示，BMI＜25 kg/m2的人群其高血壓患病率為15%，而當(dāng)BMI≥30 kg/m2時(shí)，人群高血壓患病率超過(guò)38%［14］。我國(guó)相關(guān)研究觀察到的結(jié)果更為驚人，在BMI≥28 kg/m2的人群中，女性高血壓患病率為52.3%，而男性高血壓患病率甚至高達(dá)67.7%［15］。在城市，超重者的比例已達(dá)25% ～30%［1］，部分地區(qū)已高達(dá)50%以上［16］，且仍呈上升趨勢(shì)。目前，超重和肥胖已成為我國(guó)高血壓發(fā)病的一大危險(xiǎn)因素，控制體質(zhì)量已刻不容緩，其關(guān)鍵在于改善不良生活方式。在實(shí)際工作中，要加強(qiáng)對(duì)超重和肥胖人群的宣教，使其充分認(rèn)識(shí)到BMI的升高對(duì)自身帶來(lái)的嚴(yán)重危害，增強(qiáng)其控制體質(zhì)量的主動(dòng)性和積極性。同時(shí)，協(xié)助其制定合理的膳食結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，幫助其改善不良的生活、工作方式，減少攝入，增加消耗，力爭(zhēng)通過(guò)健康的行為方式將體質(zhì)量控制在合理的范圍內(nèi)。

2.4 高危險(xiǎn)分層 高危險(xiǎn)分層也是我國(guó)人群高血壓的一大特點(diǎn)。2010年《中國(guó)高血壓防治指南》沿用了2005年版指南的建議，繼續(xù)按照血壓水平和伴隨心血管風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估，即按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，將人群高血壓的危險(xiǎn)分層分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)級(jí)別。按照這一方法，我國(guó)人群高血壓的危險(xiǎn)分層不容樂(lè)觀。1999年，蔣雄京等［17］通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)8個(gè)城市共9 703例門(mén)診患者進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，高危和極高危的比例高達(dá)75.4%。2008年，雖然經(jīng)過(guò)了10年的積極防治，但成云芳等［18］對(duì)北京、上海、廣州三地100家醫(yī)院的25 336例高血壓患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，高危和極高危患者的比例依然高達(dá)72.1%。同期各地的小樣本隨機(jī)調(diào)查也獲得了相似的結(jié)果［19－20］。面對(duì)這一難題，任何單項(xiàng)措施均無(wú)法將其有效解決，必須通過(guò)積極的高血壓宣教、診治、監(jiān)測(cè)、隨訪等綜合管理措施，通過(guò)醫(yī)生、患者、家屬、社區(qū)以及整個(gè)社會(huì)的共同協(xié)調(diào)和努力，才能從根本上有效改善當(dāng)前面臨的這一困局。

2.5 低鉀 鉀離子可以調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的滲透壓和維持體液的酸堿平衡，并參與細(xì)胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝，是人體必需的元素之一。研究表明，鉀的攝入與血壓水平、高血壓的患病率以及卒中危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。體內(nèi)鉀離子與鈉離子保持著動(dòng)態(tài)平衡，在血壓的調(diào)節(jié)中起著重要作用。高鉀攝入或血清鉀水平增高可刺激Na+－K+通道開(kāi)放，使內(nèi)皮細(xì)胞超極化，引發(fā)內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張，并可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞胞漿鈣離子減少，進(jìn)一步促進(jìn)血管擴(kuò)張，使血壓降低［21］。同時(shí)，增加鉀鹽的攝入還可以促進(jìn)尿鈉的排放，有效降低因“高鈉飲食”或“鹽敏感”而導(dǎo)致的高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，在每日310 mmol高鹽飲食的基礎(chǔ)上補(bǔ)充60 mmol鉀，能夠有效促進(jìn)尿鈉排泄，拮抗高鹽所致的血壓升高，其效果與重度限鹽 (50 mmol/d)相近［21］。WHO進(jìn)一步指出，人體鉀攝入量應(yīng)達(dá)4.7 g/d(約121 mmol/d)。然而，我國(guó)人群血鉀水平明顯偏低［22］，其主要原因是國(guó)人高鈉、低鉀的飲食特點(diǎn)導(dǎo)致人體鉀鹽攝入嚴(yán)重不足而尿鉀排出增加。一方面國(guó)人對(duì)新鮮蔬菜和水果攝取少，且我國(guó)傳統(tǒng)烹飪方法多為炒、煮、燉，食物中的鉀丟失嚴(yán)重;另一方面，鈉鹽的過(guò)量攝入會(huì)導(dǎo)致腎小管上皮鈉鉀交換增強(qiáng)，使尿鉀排出增加。此外，甲狀腺功能亢進(jìn) (甲亢)、胰島素的應(yīng)用等可促進(jìn)血清K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而糖尿病高血糖狀態(tài)、利尿劑的不規(guī)范使用等可增加尿鉀的排出，進(jìn)一步增加了低鉀血癥的發(fā)生［23］。因此，我國(guó)高血壓人群防治除強(qiáng)調(diào)限鹽外應(yīng)大力推動(dòng)鉀的攝入，尤其對(duì)“鹽敏感”的高血壓患者、糖尿病、甲亢患者和胰島素、利尿劑使用者。通過(guò)日常生活中多食用含鉀豐富的新鮮水果、蔬菜，如香蕉、橙子、綠葉蔬菜、豆類、蘑菇、紫菜、海帶、木耳等食物來(lái)增加鉀的攝入量，同時(shí)盡量多的采用清蒸的方式來(lái)加工食物以避免鉀的丟失。對(duì)于高血壓、糖尿病、甲亢等患者，在疾病診治及藥物的使用過(guò)程中更要密切關(guān)注血鉀的變化，必要時(shí)采取藥物手段加強(qiáng)這類患者的鉀鹽攝入。

2.6 低葉酸 葉酸是人體利用糖分和氨基酸時(shí)的必要物質(zhì)，尤其在Hcy的代謝過(guò)程中起著重要作用［24］。葉酸的攝入對(duì)預(yù)防高血壓和心腦血管疾病具有重要意義，這一作用可能是通過(guò)促進(jìn)Hcy代謝繼而降低血壓水平來(lái)實(shí)現(xiàn)的。一項(xiàng)針對(duì)女性的前瞻性研究顯示，長(zhǎng)期高葉酸攝入可降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［10］，而“補(bǔ)充葉酸防治腦卒中療效”的匯總研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期補(bǔ)充葉酸能使腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低29%［25］。然而，由于天然食物中的葉酸很不穩(wěn)定，遇光、遇熱都很容易氧化失活，而國(guó)人喜好熟食，燉、煮等一些不適當(dāng)?shù)呐腼兎椒ǔＪ沟檬澄镏械娜~酸大量流失，導(dǎo)致國(guó)人體內(nèi)的葉酸嚴(yán)重缺乏。我國(guó)六城市的血清葉酸水平調(diào)查研究表明，國(guó)人血清的葉酸水平平均僅為13.65 nmol/L［26］，明顯低于歐美國(guó)家，其中葉酸低水平 (＜11 nmol/L)和葉酸缺乏 (＜6.8 nmol/L)的比例高達(dá)41.5%。另一項(xiàng)人群紅細(xì)胞葉酸水平調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，35～64歲的中老年人群紅細(xì)胞內(nèi)葉酸平均水平為 (811.60±1.02)nmol/L，明顯低于美國(guó) (男性1 012.5 nmol/L、女性1 036.4 nmol/L)［27］。因此，當(dāng)前需通過(guò)宣教，使國(guó)人適當(dāng)改變不健康的烹飪和餐飲習(xí)慣，增加生食蔬菜、水果的攝入量，甚至可以開(kāi)展全民葉酸補(bǔ)充計(jì)劃，積極提高體內(nèi)葉酸水平以降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，繼而降低由此引發(fā)的心腦血管事件。

2.7 低腎素 腎素是腎小球旁細(xì)胞釋放的一種蛋白水解酶，主要作用是收縮入球小動(dòng)脈，調(diào)節(jié)腎小球的濾過(guò)率。對(duì)全身而言，腎素可以激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高。然而，在我國(guó)，腎素并不是引起高血壓的主要原因。沈家麒等［28］研究發(fā)現(xiàn)，45%的中國(guó)高血壓患者為低腎素型 (AT II＜4 ng/ml)，僅有5%為高腎素型 (AT II＞48 ng/ml)。進(jìn)一步研究表明，高鹽飲食、醛固酮增多癥、Liddle綜合征等各種原因?qū)е履I集合管上皮鈉通道 (ENaC)數(shù)量和 (或)活性的增加，即“高鈉通道活性”狀態(tài)，是引起低腎素型高血壓的主要原因［29］。ENaC的數(shù)量和 (或)活性增加使腎臟對(duì)鈉的重吸收增加，引起水鈉潴留、血容量增加，進(jìn)而導(dǎo)致腎素分泌受抑制，形成機(jī)體低腎素狀態(tài)。這種狀態(tài)持續(xù)存在，最終會(huì)導(dǎo)致血壓升高。故當(dāng)前低腎素性高血壓的防控重點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)鈉鹽攝入的控制。

2.8 低鎂 低鎂也是我國(guó)高血壓發(fā)病的一大特點(diǎn)。研究表明，Mg2+在血壓的調(diào)控中起著重要作用，血清Mg2+水平與血壓水平呈負(fù)相關(guān)［30］。人體內(nèi)，Mg2+是Ca2+通道的生理拮抗劑，可抑制Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而舒張血管平滑肌，低Mg2+時(shí)這種抑制作用減弱，導(dǎo)致血管收縮、血壓升高［31］。此外，Mg2+的缺乏還會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常、血管反應(yīng)性增加、血管炎癥和血管重構(gòu)，引起血壓升高。Mg2+的增加則可改善血管的舒張功能，并具有抗炎癥反應(yīng)的作用，可有效改善血壓。然而，我國(guó)高血壓患者體內(nèi)Mg2+水平較常人明顯偏低 〔(19.78±1.21)mg/L與 (24.65±1.97)mg/L〕，且患者心血管危險(xiǎn)分層越高，其Mg2+水平越低［32］。這與國(guó)人高蛋白、高脂肪、低水果蔬菜的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，也與咖啡、茶、純凈水以及利尿劑的應(yīng)用有關(guān)。因此，在臨床工作中應(yīng)提倡低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白和富水果蔬菜的金字塔形飲食結(jié)構(gòu)以增加鎂的攝入和吸收，同時(shí)提倡減少咖啡、茶以及純凈水的飲用，合理使用利尿劑等藥物，避免鎂的過(guò)度排出，以減少由鎂缺乏所帶來(lái)的高血壓風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)與展望

高血壓是可防可控的。在高血壓的發(fā)病過(guò)程中，針對(duì)患者危險(xiǎn)因素，盡早采取有效的預(yù)防措施，將對(duì)該疾病的防控起到十分積極的作用。在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)我國(guó)高血壓“三高三低”的嚴(yán)峻防控局勢(shì)，重視高血壓給國(guó)民健康帶來(lái)的嚴(yán)重威脅。同時(shí)，我們要針對(duì)我國(guó)高血壓“四高四低”的發(fā)病特點(diǎn)，制定有針對(duì)性的方案，通過(guò)積極、合理、規(guī)范的社區(qū)高血壓管理與宣教工作，協(xié)助人群改善不良的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，避免高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素?！叭呷汀辈焕置娴呐まD(zhuǎn)和“四高四低”難題的破解，將對(duì)高血壓以及后續(xù)心腦血管事件的防控起到非常積極的作用，能減少上述疾病給家庭、社會(huì)和國(guó)家?guī)?lái)的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正有效地改善人民群眾的健康狀況。

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The"Four Highs and Four Lows"Features of Hypertension in China

GUO Hang－yuan，TANG Wei－liang，XING Yang－bo.Department of Cardiology，Shaoxing People's Hospital(Shaoxing Hospital of Zhejiang University)，Shaoxing 312000，China

Hypertension can lead to severe heart，brain，kidney，and other organ diseases，and even fatal cardiovascular and cerebrovascular diseases.At present，the amount of hypertensive patients in China has reached 200 million，among whom more than 50%are not aware of their condition，60%do not receive any treatment，and only less than 10%have their disease well controlled.Therefore，it is especially important to find practical and effective strategies to prevent and treat this disease based on the real－world conditions of hypertension in China.This article reviews the characteristics of hypertension in China and elucidates the appropriate coping strategies.

Hypertension;Overweight;Hypokalcemia;Homocysteine

【編者按】 高血壓是我國(guó)主要的心血管疾病之一，嚴(yán)重影響著國(guó)人的身體健康，鑒于我國(guó)人群特有的生活方式、飲食習(xí)慣及高血壓患者的治療管理模式，本研究探討了中國(guó)高血壓的特點(diǎn)、中年高血壓患者的管理影響因素，同時(shí)對(duì)健康教育對(duì)社區(qū)高血壓和患者的服藥依從性等進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

R 544.1

A

1007－9572(2012)01－0114－03

312000浙江省紹興市，紹興市人民醫(yī)院浙江大學(xué)紹興醫(yī)院

2011－09－25;

2011－11－28)

(本文編輯:趙躍翠)