王愛芬

高齡膽囊炎、膽石癥患者常合并高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性疾病，手術(shù)承受能力低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)雖具微創(chuàng)、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1]，但圍手術(shù)期護(hù)理仍是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組高危患者85例，年齡55～78歲，平均(66.5±10.8)歲，男55例，女30例，均經(jīng)B超診斷為膽囊結(jié)石，其中合并膽囊炎急性發(fā)作25例，膽囊息肉10例，繼發(fā)膽總管結(jié)石10例。均合并不同程度的高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺心病。均采用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。結(jié)果:術(shù)后住院時(shí)間為4～16 d，平均8 d;中轉(zhuǎn)開腹3例(占3.39%);術(shù)后切口感染2例(占2.35%);余病例均經(jīng)治療和護(hù)理，順利康復(fù)出院。

2 臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評(píng)估 全面檢查高危患者的全身整體情況。包括心肺功能、肝腎功能、血糖、血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間等，掌握患者的合并癥及潛在危險(xiǎn)性，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

2.1.2 心理護(hù)理 高齡患者年齡大，身體整體狀況差，多兼其他疾病，患者及家屬多有緊張、焦慮、恐懼、多疑等不良情緒，對(duì)手術(shù)預(yù)后顧慮較大，護(hù)理人員應(yīng)熱情、耐心、細(xì)致回答患者提出的問題，及時(shí)介紹可能發(fā)生的并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程、注意事項(xiàng)，消除患者緊張恐懼心理，取得患者和家屬的信任。

2.1.3 術(shù)前指導(dǎo)和支持治療 指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉肺功能，訓(xùn)練有效的咳嗽，床上大小便[2]。對(duì)體質(zhì)較差的患者術(shù)前通過(guò)口服、注射或高價(jià)靜脈營(yíng)養(yǎng)提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入，糾正電解質(zhì)紊亂。

2.1.4 皮膚準(zhǔn)備 臍部易積垢，而LC第一切口緊靠臍緣，需徹底清洗患者臍部，以防造成切口感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情高危患者反應(yīng)遲鈍、慢性疾病多、手術(shù)耐受力差，術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)和肌力恢復(fù)情況。同時(shí)做好耐心細(xì)致地做解釋工作，發(fā)現(xiàn)特殊變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2.2 保持呼吸道通暢 老年患者心肺呼吸功能差，排泄緩慢。加之術(shù)中創(chuàng)傷、麻醉的影響、易發(fā)生舌后墜，分泌物堵塞呼吸道及反射功能不靈敏而致誤吸，造成心搏驟停等意外。

因此，麻醉清醒后要及時(shí)給予半臥位;給患者翻身、拍背、協(xié)助咳嗽排痰，霧化吸入4～6次/日，稀釋痰液。鼓勵(lì)患者在床上翻身和下肢運(yùn)動(dòng)，盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，協(xié)助排氣。

2.2.3 高血壓、冠心病患者的護(hù)理 LC術(shù)中CO2氣腹可造成神經(jīng)張力亢進(jìn)，對(duì)心臟收縮及傳導(dǎo)系統(tǒng)均有負(fù)性作用，麻醉誘導(dǎo)期極易造成心律紊亂?；颊攮h(huán)境要安靜舒適，減少探視;密切觀察生命體征變化;嚴(yán)格控制液體滴數(shù)，使血壓保持在相對(duì)正常的范圍;適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，防止疼痛使舒張壓明顯升高。

2.2.4 慢性支氣管炎、肺心病患者的護(hù)理 術(shù)后注意保暖，以免受涼、感冒，特別晨晚間護(hù)理時(shí)更要注意;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸、雙肺呼吸音、血氧飽和度等呼吸功能指標(biāo);注意觀察皮膚的顏色、溫度和濕潤(rùn)度，每10～20 min檢查周圍毛細(xì)血管床的反應(yīng)。

2.2.5 糖尿病患者 高?；颊呔窬o張、手術(shù)作為一種應(yīng)激狀態(tài)、術(shù)后疼痛加重應(yīng)激反應(yīng)均可使血糖增高。術(shù)前和術(shù)后的禁食和饑餓狀態(tài)血糖變化不好預(yù)測(cè)。并且易并發(fā)感染，傷口不易愈合。術(shù)后抗感染和調(diào)整水鹽代謝及糾正糖、蛋白質(zhì)代謝異常非常重要。最好采用胰島素泵控制血糖，可隨時(shí)調(diào)整胰島素的輸入量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖。一般4～6 h檢查1次血糖。空腹血糖保持在4.3～11.1 mmol/L之間較為安全。鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，一般術(shù)后超過(guò)10 h后，如患者有食欲、饑餓感，有腸鳴音且無(wú)腹脹，就可進(jìn)食少量流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)平衡及負(fù)氮平衡，減少術(shù)后輸液天數(shù)。

3 體會(huì)

高危膽囊結(jié)石患者，常合并高血壓、冠心病等多種并發(fā)證，病情復(fù)雜，耐受力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，術(shù)前術(shù)后護(hù)理要求高，因此需要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，針對(duì)合并癥等高危因素進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，做好患者的圍手術(shù)期護(hù)理，可為患者的手術(shù)成功和患者的康復(fù)，提供最大的安全保障。

[1]喬菲，張曉琳.高齡高危腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人的圍手術(shù)期護(hù)理.家庭護(hù)士，2006，4(11):5.

[2]孫雅梅，康艷麗，楊愛榮，等.高齡、高危腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì).中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，19(13):214.