姬學(xué)義 李健 彭浩 劉東勝

1 資料與方法

2007年2月至2011年12月輸尿管結(jié)石患者235例，男175例，女60例;年齡19～62歲，平均40.1歲。術(shù)前均行彩超檢查，并經(jīng)靜脈腎盂造影或CTU證實(shí)，術(shù)前當(dāng)天均再次行腹部平片確認(rèn)。其中上段結(jié)石70例，中段結(jié)石55例，下段結(jié)石110例;雙側(cè)結(jié)石15例，單側(cè)結(jié)石220例;多發(fā)結(jié)石5例，單發(fā)結(jié)石230例;結(jié)石大小5 mm×5 mm～20 mm×10 mm。術(shù)前常規(guī)行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，38例尿培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.1 器械 采用Wolf F9.0輸尿管鏡，瑞士EMS三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機(jī)、壓力泵以及Sony電視監(jiān)視系統(tǒng)。

1.2 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。F9.0輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱檢查后尋找患側(cè)輸尿管開(kāi)口，插入F3斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，調(diào)節(jié)灌注壓至110 cmH2O，高壓沖開(kāi)輸尿管開(kāi)口，采用上挑法、旋轉(zhuǎn)法或直入法等將輸尿管鏡置入輸尿管口。降低灌注壓至50 cmH2O，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，直視下至結(jié)石下方觀察結(jié)石部位、大小、形狀、有無(wú)息肉及包裹等。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，在輸尿管鏡的工作通道中置入1.2 mm氣壓彈道碎石金屬探桿。將探桿頭端和結(jié)石充分按觸，并將結(jié)石用探條輕壓一側(cè)，使之相對(duì)固定?？諝鈮毫Ρ脷鈮?～3 kPa，以單脈沖或連續(xù)脈沖粉碎結(jié)石，將結(jié)石擊碎至1～3 mm大小;較大結(jié)石采用取石鉗直接取出，較小者不予處理，使其自行排出。術(shù)畢患側(cè)輸尿管留置F5雙J管，并留置氣囊導(dǎo)尿管2～7 d，根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后尿色酌情調(diào)整留置時(shí)間。雙J管于術(shù)后4～6周左右拔出。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間10～180 min，平均72 min;術(shù)后住院2～22 d，平均6.5 d;雙J管留置4-6周。其中220例1次碎石成功，成功率為93.6%;15例手術(shù)失敗，1例因術(shù)中輸尿管撕脫改開(kāi)放手術(shù)切除腎臟，12例因輸尿管嚴(yán)重狹窄無(wú)法進(jìn)鏡改開(kāi)放手術(shù)，2例因輸尿管穿孔至大量尿液外滲改開(kāi)放手術(shù)。1次碎石成功的220例患者術(shù)后拔出雙J管前均行彩超與KUB復(fù)查，210例未見(jiàn)結(jié)石，10例因灌注水壓過(guò)高擊碎結(jié)石沖入腎盂殘留部分結(jié)石，予以藥物排石或行ESWL治療。

本組術(shù)后體溫＞38℃者30例，根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗炎補(bǔ)液治療后緩解，發(fā)熱患者未出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征。術(shù)側(cè)間歇性腰痛38例，經(jīng)對(duì)癥治療1～3 d后緩解。所有患者術(shù)后均有淺紅色至紅色血尿，持續(xù)1～7 d，經(jīng)多飲水、增加尿量及對(duì)癥治療后均消失。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超顯示腎積水較術(shù)前減輕或部分消失，腎功能改善。

3 討論

3.1 輸尿管鏡技術(shù)發(fā)展的同時(shí)離不開(kāi)碎石取石器技術(shù)的發(fā)展，目前常用的輸尿管鏡碎石術(shù)有超聲碎石術(shù)、液電碎石術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)。其中氣壓彈道碎石系統(tǒng)是20世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用的，它的原理和建筑工地上所用的“水泥槍”相似，是利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石手柄內(nèi)的子彈體，使子彈體脈沖式?jīng)_擊而將結(jié)石擊碎。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石的過(guò)程是在麻醉下，經(jīng)患者尿道將輸尿管鏡插入長(zhǎng)了結(jié)石的輸尿管里，然后將氣壓彈道碎石桿插進(jìn)輸尿管鏡內(nèi)，在直視下將碎石桿前端接近結(jié)石，啟動(dòng)壓縮氣體泵，逐步將結(jié)石擊碎成小于3 mm的小塊，以后讓其自然排出。其能量是一種機(jī)械動(dòng)能，無(wú)電能，也很少產(chǎn)生熱能，且沖擊前后振幅不超過(guò)2.0 mm，對(duì)黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，如輕度水腫、出血等，但并無(wú)長(zhǎng)期影響[1]。進(jìn)鏡成功是輸尿管鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的前提條件，碎石、清理結(jié)石是治療關(guān)鍵和目的:①了解輸尿管解剖生理預(yù)防輸尿管損傷，進(jìn)鏡時(shí)膀胱不易過(guò)度充盈200 ml為宜，此時(shí)如進(jìn)鏡困難，插入F3斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管，在水壓擴(kuò)張的情況，緩慢內(nèi)旋進(jìn)鏡，動(dòng)作輕柔，通常可成功。②輸尿管鏡上行過(guò)程中，應(yīng)考慮輸尿管的生理彎曲和蠕動(dòng)，遇有視野不清或狹窄部位時(shí)，應(yīng)稍退鏡觀察，待看清管腔再進(jìn)鏡。③輸尿管鏡進(jìn)入后，在不影響視野清晰的情況下，將灌注泵壓力調(diào)低或關(guān)閉，也可采用頭高腳低位，以防將結(jié)石沖入腎盂，特別是上段結(jié)石，本組病例中，有10例結(jié)石因氣壓彈道擊碎后灌注水壓較高返回腎盂，術(shù)后放置D-J管，予以藥物排石或行ESWL治療。觀察結(jié)石部位、大小、形狀、有無(wú)息肉及包裹等。④碎石時(shí)，探桿應(yīng)置于結(jié)石上方或兩側(cè)，將結(jié)石抵在輸尿管壁上進(jìn)行碎石，較大結(jié)石可用氣壓彈道碎石，較小可用超聲碎石，兩者互為補(bǔ)充，其一以防碎石過(guò)程中，結(jié)石由震動(dòng)返回腎盂，其二可延長(zhǎng)探桿使用壽命。⑤每次退出輸尿管鏡時(shí)要留置斑馬導(dǎo)絲。盡量減少輸尿管鏡進(jìn)出輸尿管次數(shù)，多用擊碎結(jié)石的方法，結(jié)石較大時(shí)可用取石鉗取出，但避免反復(fù)鉗夾取石，以減少對(duì)輸尿管管壁的損傷。⑥注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。⑦退鏡時(shí)感到阻力太大，難以拔出，蠻力硬拔可能導(dǎo)致輸尿管撕脫，早期時(shí)出現(xiàn)1例改開(kāi)放手術(shù)切除腎臟。此時(shí)將灌注泵壓力調(diào)高，邊沖洗邊拔除。也可插入導(dǎo)管引流腎內(nèi)液體，減少腎內(nèi)壓力，充分麻醉和鎮(zhèn)痛，待嵌頓完全松解再拔出鏡體。

3.2 積極預(yù)防和治療術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥:輸尿管損傷是輸尿管鏡治療結(jié)石嚴(yán)重的并發(fā)癥，如穿孔發(fā)生在碎石前應(yīng)改行開(kāi)放手術(shù)，如發(fā)生在碎石后，則盡可能留置D-J管內(nèi)引流，并確保D-J管的正確位置。若雙J管放不進(jìn)或決定開(kāi)放手術(shù)，可留導(dǎo)絲在穿孔處，有助于術(shù)中準(zhǔn)確快捷尋找穿孔部位[3]。輸尿管鏡術(shù)后感染、發(fā)熱是常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般經(jīng)對(duì)癥處理后可緩解;嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和尿源性敗血癥，是輸尿管鏡術(shù)后最兇險(xiǎn)并發(fā)癥[4]。我們治療的235例患者中，術(shù)前38例尿培養(yǎng)陽(yáng)性，術(shù)后發(fā)熱 30例(占 12.7%)，體溫在 38.5-39.7℃之間。術(shù)前常規(guī)行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)針對(duì)敏感菌給予加強(qiáng)抗炎補(bǔ)液治療后緩解，發(fā)熱患者均未出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征。

3.3 對(duì)于結(jié)石大于1.2 cm以上，ESWL治療失敗者及有急性腎功能衰竭者，宜考慮首選輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，以盡早解除患者疼痛、尿路梗阻，最大可能保護(hù)腎功能并減少術(shù)后尿路感染等并發(fā)癥。缺點(diǎn)是:當(dāng)結(jié)石包裹緊密及有較大息肉者氣壓彈道探條處理較為困難，可選擇取石鉗鉗取息肉及結(jié)石，暴露結(jié)石后再應(yīng)用氣壓彈道碎石，效果較好。輸尿管鏡取石和碎石對(duì)輸尿管黏膜有不同程度的損傷，術(shù)后一般常規(guī)留置D-J管，既能緩解已碎結(jié)石所致梗阻，又利于引流控制上尿路感染，尤其是對(duì)結(jié)石粉碎不完全推入腎盂者、輸尿管炎性狹窄做內(nèi)切開(kāi)者及術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性者更應(yīng)留置D-J管并做相應(yīng)處理。我們治療的235例患者常規(guī)留置雙J管2-4周，隨訪至拔管時(shí)未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

[1]Denstedt JD，Razvi HA，Rowe E，et al.Investigation of the tissue effects of a new device for intracorporeal lithotripsy-the SwissLithoclast.J Urol，1995，153:535-537.

[2]范永毅.輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石2652例臨床分析.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(6).

[3]吳開(kāi)俊，李遜，梁志雄，等.輸尿管結(jié)石的現(xiàn)代處理(附2285例報(bào)告).中華泌尿外科雜志，1991，12:163-165.

[4]李建昌，張會(huì)清，張英杰，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(3):251-253.