陳國棟 吳金榮 周志權 徐珠鳳

(浙江省長興縣中醫(yī)院普外科，長興 313100)

多科室聯(lián)合腹腔鏡手術56例報告

陳國棟 吳金榮①周志權②徐珠鳳

(浙江省長興縣中醫(yī)院普外科，長興 313100)

①(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院南潯分院外科，湖州 313100)

②(浙江省湖州市第三人民醫(yī)院外科，湖州 313100)

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)成為治療膽囊良性病變的金標準，但如果同時合并其他腹腔疾病，腹腔鏡聯(lián)合手術是否顯示其優(yōu)點、基層醫(yī)院能否順利開展值得探討。我院2006年3月～2012年1月多科室聯(lián)合腹腔鏡手術同時處理56例腹部兩處或兩處以上病變，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，女37例，男19例。年齡20～71歲，平均46歲。急性膽囊炎6例，慢性膽囊炎合并膽囊結石31例，膽囊息肉樣病變19例。術前診斷合并其他腹腔疾病53例，術中診斷3例。合并疾病:急性化膿性闌尾炎4例，慢性闌尾炎14例;單發(fā)肝囊腫4例(囊腫位于肝左葉1例，右葉3例;直徑3～10 cm);單發(fā)腎囊腫6例(囊腫直徑5.0～13.5 cm;左側4例，右側2例);單側輸尿管結石3例(左側上段2例，右側中段1例;結石直徑1.0～2.2 cm);腸粘連3例，均為粘連性腸梗阻;子宮肌瘤12例(單發(fā)肌瘤8例，多發(fā)肌瘤4例，最多7個;肌壁間肌瘤6例，漿膜下肌瘤4例，闊韌帶肌瘤2例，肌瘤直徑3～15 cm);卵巢囊腫10例(左側5例，右側3例，雙側2例;囊腫直徑4～11 cm，平均6.5 cm)。

LC聯(lián)合手術病例選擇標準:因膽囊結石、膽囊息肉樣病變、急慢性膽囊炎入院，既往有聯(lián)合疾病發(fā)作史，要求一并手術處理，病例納入及排除標準參照文獻［1］。

1.2 方法

術前常規(guī)放置尿管，氣管插管靜脈復合麻醉。臍下緣切口，氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡常規(guī)探查腹腔，明確病灶的性質和部位，采用三孔法LC。根據病情需要對手術先后順序，手術體位，穿刺點部位及數(shù)目做出選擇。一般先行LC，再行其他手術。穿刺部位盡量考慮其他手術對腹部戳口的共享。在不得不增加戳口時，根據術中情況將觀察孔和操作孔靈活互換，LC完成后調整為頭低腳高位有利于婦科手術的開始，向健側臥位更易暴露術野，方便腎囊腫及輸尿管手術的順利完成。?？萍膊∮蓪？漆t(yī)生協(xié)助完成。

1.2.1 LC聯(lián)合腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)LC后將標本置于肝上，將劍突下作為觀察孔，將監(jiān)視器推至患者右下腹，找到闌尾，結扎闌尾系膜，鈦夾夾閉闌尾根部，近側套扎線雙重結扎，中間切斷，電灼殘端不包埋。膽囊及闌尾經臍部或劍突下trocar取出，必要時放置引流管。

1.2.2 LC聯(lián)合輸尿管切開取石 LC后改健側臥位，選擇髂嵴上2.0 cm為第一穿刺孔，人工建立腹膜后間隙，置入10mm trocar，腹腔鏡鈍性分離擴大間隙，直視下分別于第12肋緣下，腋后線置入操作孔。找到腎下極及腰大肌作為解剖標志，沿此標志找到輸尿管及結石，縱行切開輸尿管取出結石，置入雙J管，3-0可吸收線縫合，輸尿管旁置引流管，縫合穿刺孔結束手術。

1.2.3 LC聯(lián)合肝囊腫或腎囊腫開窗 觀察肝囊腫位置、大小及數(shù)量，用電凝鉤于囊腫上切一小口，吸凈囊液，為避免出血應距肝實質0.5 cm處開始切除囊腫壁。為防術后膽漏，電灼囊腫內壁時盡量避開囊壁血管及可見管道?？蓪⒋缶W膜塞入囊腔，放置引流管。右側腎囊腫不需要增加戳口，左側需要增加右側腹壁戳口。膽囊切除后改健側臥位，電凝鉤分離結腸韌帶及側腹膜，向內側牽拉結腸，剝離腎脂肪囊，暴露腎囊腫后距腎實質0.5 cm處開始切除囊腫壁，常規(guī)放置引流管。

1.2.4 LC聯(lián)合子宮肌瘤剔除或卵巢囊腫切除術

手術由婦科醫(yī)生完成。LC結束改頭低腳高位，增加雙下腹操作孔，腹腔鏡探查盆腹腔。在肌瘤最突出表面電凝切開包膜，有齒鉗抓住肌瘤，分離剔除肌瘤，子宮創(chuàng)面電凝止血，用0號可吸收線間斷縫合。卵巢囊腫吸凈囊液后，鈍性撕下囊腫壁，修剪創(chuàng)緣，電灼創(chuàng)面或可吸收線縫合止血。

2 結果

55例手術均順利完成，1例因膽囊萎縮膽囊三角解剖不清中轉開腹，成功率98.2%(55/56)。LC聯(lián)合闌尾切除術18例，肝囊腫開窗引流術4例，腎囊腫去頂減壓術6例，輸尿管結石切開取石術3例，腸粘連松解術3例，子宮肌瘤剔除術12例，卵巢囊腫切除術10例。術中診斷3例:LC聯(lián)合LA術中發(fā)現(xiàn)腸粘連2例(索帶或膜狀粘連)，LC聯(lián)合肝囊腫開窗引流術中發(fā)現(xiàn)慢性闌尾炎1例。手術時間40～180 min，平均75 min。術后6 h進流食。56例術后常規(guī)放置引流管，48～72 h每日引流量5～10 ml漿液性或淡血性液即可拔除。住院時間3～7 d，平均4.5 d。56例隨訪6個月無近期并發(fā)癥。

3 討論

3.1 腹腔鏡聯(lián)合手術的優(yōu)勢

腹腔鏡聯(lián)合手術是指在同一次腹腔鏡手術中，在腹腔內同時處理2個或2個以上不同器官病灶的手術［2］，利用一次麻醉和手術可完成多個部位的治療，避免了多個臟器病變由多科室行多次手術對患者造成的痛苦。我院近年來加強與上級醫(yī)院的技術支持與合作，腹腔鏡聯(lián)合手術的比例逐年上升，手術種類亦由最初的膽囊聯(lián)合闌尾切除逐步擴大至膽囊聯(lián)合婦科、泌尿外科手術。

3.2 腹腔鏡聯(lián)合手術的注意事項

與開腹手術一樣，腹腔鏡聯(lián)合手術也應掌握嚴格手術適應證，不應無原則的擴大聯(lián)合手術的范圍［3］。原則上，各臟器疾病必須診斷明確且有腹腔鏡手術的指征，要保障主要病灶和次要病灶同時得到安全有效處理，避免過度放寬聯(lián)合手術指征而造成并發(fā)癥;急診手術特別是已經化膿穿孔的腹腔病灶，聯(lián)合手術將增加手術時間和難度，感染及其他并發(fā)癥也同時增加，因此，應慎用，選擇擇期手術可以降低手術風險。在行聯(lián)合手術的初期盡量選擇簡單、易操作的手術，如LC+LA，熟練后逐步過渡到較復雜手術。對于術中探查發(fā)現(xiàn)的病變，應根據患者身體的耐受能力，通過對次要病變處理的難易程度，在術者自身腹腔鏡技術能解決的情況下才能選擇聯(lián)合手術，并及時調整體位和穿刺點，否則要根據具體情況改變手術方式。本組除1例因膽囊萎縮、膽囊三角解剖不清中轉開腹外，其余手術均獲成功。這與嚴格掌握手術適應證密不可分。

3.3 充分的術前準備和多科室之間的良好協(xié)作

充分的術前準備和多科室之間的良好協(xié)作是有效處理多病灶，預防并發(fā)癥的關鍵。首先，術前完善必要的相關輔助檢查，特別是B超對肝膽、泌尿系及內生殖器的檢查，及時發(fā)現(xiàn)隱性病灶，避免膽石癥、肝腎囊腫、闌尾炎、婦科疾病的遺漏。其次，由于多臟器切除，手術時間明顯延長，術前應組織麻醉及參加手術的相關科室對患者經行綜合評估，討論及選擇術式、手術操作順序、術中術后注意事項等。?？萍膊∮蓪？漆t(yī)生完成手術，以保障手術的質量和避免醫(yī)療糾紛。根據病變臟器的不同，術中應遵循先上腹部后下腹部、先易后難、先無菌手術再污染手術的原則［4，5］。術中根據需要隨時調整患者體位，常規(guī)探查腹腔，本組術中探查發(fā)現(xiàn)腸粘連2例、闌尾炎1例，避免腹腔潛在病變的漏診。3.4 術中可能造成的并發(fā)癥及預防

腹腔鏡聯(lián)合手術由于手術可能在2個以上區(qū)域，術中通常需要改變體位，手術時間延長，因此，可能會出現(xiàn)體位相關的并發(fā)癥。如術中患者頭低腳高的特殊體位時間過長，可以引起頸部、面部充血、水腫，角膜干燥，可引起耳出血［6］。由于腹內壓高，膈肌抬高，可以出現(xiàn)氣道壓力升高及CO2蓄積等，需要麻醉及時處理;術中體位安置不當也易損傷患者肢體，按要求在關節(jié)處加用固定物或充墊物予以保護。另外，參加手術的有不同的?？漆t(yī)生，在一個?？剖中g結束后，應及時清點器械和手術標本，防止遺漏。變換體位使術中炎性液和滲血積聚膈下、肝腎隱窩、髂窩、直腸子宮陷窩，手術完畢應吸凈再沖洗，在手術區(qū)域或身體最低位放置引流管。關于引流管我們認為可放可不放時盡量放，避免術后感染與積液。

總之，我們認為規(guī)范的手術操作、嚴格的手術適應證、合理的手術方案、術者豐富的經驗、多科室緊密配合以及圍手術期的正確處理是安全實施腹腔鏡聯(lián)合手術的保證，只要遵循上述原則基層醫(yī)院開展腹腔鏡多科室聯(lián)合手術是可行的和安全的。

1 鄭樹森，主編.腹腔鏡外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.1.

2 劉曉輝，李桂良，謝開斌，等.腹腔鏡聯(lián)合手術的臨床應用.腹腔鏡外科雜志，2010，15(8):631 －633.

3 張 達，甘啟祥，夏時昌，等.中國普外基礎與臨床雜志，2011，18(8):892－893.

4 趙增雙.腹腔鏡聯(lián)合手術中不增加切口只改變切口位置的臨床價值.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4:474 －475.

5 李平軍，嵇振嶺，曾志賢，等.外科和婦科腹腔鏡聯(lián)合手術160例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(5):443 －450.

6 Aunac S，Nsengiyumva JC.Postoperative otorrhagia:an unknown complication of Trendelenbutg position during laparoscopic surgery?Ann Fr Anesth Reanim，2001，20(6):549 －551.

(責任編輯:李賀瓊)

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