陳 梅 綜述 劉春華 審校

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

腹腔鏡手術(shù)后肩痛的研究進(jìn)展

陳 梅 綜述 劉春華*審校

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

對腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生機(jī)制及處理方法進(jìn)行綜述，多因素的綜合作用導(dǎo)致了術(shù)后肩痛的發(fā)生，這些因素包括殘余CO2對膈神經(jīng)的直接刺激、氣腹張力對膈肌纖維的牽拉、頭低臀高位所致膈下積液刺激膈肌及膈神經(jīng)。有效的處理方法有氧療法、降低氣腹壓力、水排氣法、膝胸臥位、放置引流管或排氣管等。

腹腔鏡手術(shù); 肩痛

* 通訊作者，E-mail:liuchunhua0225@sina.com

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。肩部疼痛作為術(shù)后常見的并發(fā)癥，一直困擾著患者及臨床醫(yī)務(wù)工作者，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)35%～80%［1－3］。本文就腹腔鏡手術(shù)后肩痛的研究進(jìn)展做一綜述，旨在探討其發(fā)生機(jī)制及有效的處理方法。

1 肩痛的發(fā)生機(jī)制

1.1 殘余CO2對膈神經(jīng)的直接刺激

肩痛的發(fā)生與手術(shù)本身建立的CO2氣腹有關(guān)，腹腔內(nèi)殘余的CO2是導(dǎo)致術(shù)后肩痛的最主要原因［4］。肩部疼痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)是由于膈神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)均來自頸叢的分支，膈神經(jīng)屬于頸叢肌支，位于C3～C5;鎖骨上神經(jīng)屬頸叢中的皮支，位于C3～C4，分布到頸側(cè)部、胸壁上部和肩部皮膚。由于支配膈肌的神經(jīng)和肩部皮膚的神經(jīng)都位于C3，因而膈神經(jīng)受到刺激時(shí)會反射性引起肩部的疼痛。術(shù)后殘留在腹腔中的CO2聚積在膈下，CO2氣體在水分作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓?，對膈神?jīng)產(chǎn)生刺激［5］。術(shù)后4～6 h隨著麻醉作用的消失，即出現(xiàn)了肩部反射痛，這是肩痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

1.2 氣腹張力對膈肌纖維的牽拉

也有研究認(rèn)為，肩部疼痛的主要原因不是殘余CO2對膈肌的直接刺激，而可能是人工氣腹張力對膈肌纖維的牽拉造成的。王振顯等［6］腹腔鏡手術(shù)結(jié)束后吸盡殘余的CO2，再用O2進(jìn)行3次置換，肩痛的發(fā)生率并不下降，疼痛程度反而更嚴(yán)重，因此認(rèn)為多次建立氣腹引起膈肌的張力可能是造成肩痛的重要原因，而并不是CO2氣體本身。多數(shù)研究也證實(shí)，肩部疼痛程度隨氣腹壓力增高有明顯加重趨勢，高壓氣腹是造成膈肌功能障礙的主要原因之一［7～9］。張景華等［10］的研究表明，隨著 CO2氣腹壓力的升高，機(jī)體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、前列腺素E增加，肩部疼痛的程度也隨之加重。正常情況下，腹腔是壁層腹膜和臟層腹膜之間的潛在性間隙，其間沒有氣體，僅有75～100 ml的腹腔液，略為負(fù)壓。高壓氣腹使膈肌上抬，膈下穹隆擴(kuò)張，致使膈肌纖維受到牽拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經(jīng)因而受到刺激，產(chǎn)生反射性肩部疼痛［11］。氣腹壓力的大小直接影響到膈肌上抬及膈下神經(jīng)受牽拉的程度，與肩痛的發(fā)生密切相關(guān)［8］，但肩痛的程度與氣腹的作用時(shí)間長短無相關(guān)性［12，13］，可能的原因是氣腹一旦形成，無論是酸性環(huán)境對膈肌的直接刺激還是氣腹所致的膈肌牽拉，損傷已經(jīng)存在。

1.3 頭低臀高位

腹腔鏡手術(shù)體位是引起術(shù)后肩痛的重要因素之一［14，15］。頭低臀高位患者比頭高臀低位術(shù)后的肩痛發(fā)生率高，且康復(fù)時(shí)間長?？赡艿臋C(jī)制是，腹腔鏡手術(shù)中采取頭低臀高位導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體(血性液體、腹腔滲出液、漏出液、沖洗液等)聚積于腹部刺激膈肌及膈神經(jīng)，引起肩部反射痛。尹善德等［16］研究顯示腹腔鏡術(shù)后膈下有積血的患者肩痛的發(fā)生率高于膈下無積血患者，膈下積血患者多發(fā)生右側(cè)肩痛，而無積血患者則以雙側(cè)肩痛為主，由此判斷，氣腹中CO2氣體對雙側(cè)膈神經(jīng)均有刺激作用，患者往往表現(xiàn)為雙側(cè)肩痛，而膈下積血多發(fā)生于右側(cè)，發(fā)生右側(cè)肩痛的機(jī)會明顯增多。

2 肩痛的處理方法

2.1 減少CO2的吸收

氧療能增加組織血氧含量，促進(jìn)O2和CO2交換，減少碳酸對膈神經(jīng)繼續(xù)刺激，減輕腹腔鏡術(shù)后肩痛［17，18］。延長術(shù)后吸氧時(shí)間，使血液中氧含量增加，可結(jié)合過多的CO2，能夠減輕腹腔鏡患者術(shù)后肩痛程度，有的研究者甚至建議延長至12 h以上［19，20］。崔福榮等［21］的研究表明，氧療對肩痛的緩解作用并不因時(shí)間的延長而有所增加，為有效解除患者痛苦并節(jié)約其醫(yī)療費(fèi)用，術(shù)后吸氧6～8 h較適宜。術(shù)后低流量吸氧6 h、術(shù)后第1天低流量吸氧3 h，同時(shí)給予5%碳酸氫鈉250 ml緩慢靜滴的方法，比單純吸氧更能迅速解除術(shù)后肩痛［22］。術(shù)后5%葡萄糖液中加入內(nèi)給氧(注射用過氧化碳酰胺)1 g靜點(diǎn)，使肩肋部疼痛癥狀得到緩解［23］。以上研究均是從CO2對膈神經(jīng)酸性刺激的角度來探討緩解肩痛的方法。

2.2 降低氣腹壓力

國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，低氣壓(≤10 mm Hg)與標(biāo)準(zhǔn)氣壓(12～15 mm Hg)相比，能夠降低肩痛的發(fā)生頻率以及疼痛的程度［7，24～26］。低壓氣腹可作為常規(guī)手術(shù)開展，尤其適用于老年患者和伴有心、肺、腎基礎(chǔ)疾病的患者，然而對于一些影響術(shù)野暴露的特殊患者，如肥胖患者等，氣腹壓力應(yīng)該滿足充足的暴露［26］。那么是否無氣壓的、利用腹壁提升的腔鏡術(shù)也有類似的效果呢?2010年許峰峰等［27］的研究表明，非氣腹腹腔鏡手術(shù)與氣腹術(shù)相比并不能降低術(shù)后肩痛的發(fā)生率，可能的原因是非氣腹術(shù)后的肩痛與提拉腹壁導(dǎo)致的膈肌牽拉有關(guān)。

2.3 排出殘余氣體

基于排出腹腔內(nèi)殘余CO2氣體來預(yù)防術(shù)后肩痛的假設(shè)，國內(nèi)外學(xué)者設(shè)計(jì)出“水排氣法”，即手術(shù)結(jié)束前注入液體以利于殘余氣體排出的方法，得到良好的效果［28］。Barczyński等［25］的研究表明，低氣壓氣腹聯(lián)合腹腔生理鹽水沖洗能夠降低腹腔鏡術(shù)后的肩痛發(fā)生率以及患者對鎮(zhèn)痛藥的需求。Esmat等［24］的研究表明，低氣壓氣腹術(shù)后腹膜內(nèi)灌注生理鹽水只能降低疼痛的程度，但并未降低術(shù)后肩痛的發(fā)生率。2005年連蕊等［29］報(bào)道腹腔灌注液體以協(xié)助排出殘余CO2的方法能夠有效降低肩痛的發(fā)生率和疼痛程度。該方法在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)，通過沖洗器向右上腹肝臟周圍持續(xù)注入2000 ml乳酸鈉林格氏液，拔出左下腹穿刺器并放置引流管，之后將患者改為頭高臀低位，盡可能將腹腔內(nèi)液體引流干凈?？紤]到大量液體是否會加重氣腹對患者的不利影響，王克等［30］評價(jià)了其安全性，結(jié)果顯示該方法不影響患者的肺通氣功能，值得臨床推廣。

2.4 其他方法

經(jīng)臍入路的腔鏡膽囊切除術(shù)與經(jīng)典的腔鏡膽囊切除術(shù)相比，能顯著降低疼痛(12 h后的腹痛，6 h后的肩痛)，而且24 h后單切口腔鏡組的疼痛完全消失，同樣該組對鎮(zhèn)痛藥的需求也顯著降低［31］。除以上方法外，也有采用膝胸臥位［32］、微波照射［33］、放置引流管［34］、放置排氣管［35］等方法的報(bào)道，但研究例數(shù)較少，效果如何有待于進(jìn)一步探討。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)后肩痛因其較高的發(fā)生率，引起了研究者的廣泛關(guān)注，但其發(fā)生機(jī)制仍然沒有確切的定論。肩痛的發(fā)生并不是單一因素的獨(dú)立作用結(jié)果，而是多因素的綜合作用，這種多因素的復(fù)雜性，使得肩痛的處理方法多樣，效果不一。今后的研究應(yīng)明確其發(fā)生機(jī)制，并努力尋找簡便可行的處理方法，以減輕患者的痛苦，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

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