陳 娟 綜述 楊 瑞 審校

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科，深圳 518036)

宮頸癌保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)改善膀胱功能的基礎(chǔ)

陳 娟①綜述 楊 瑞*審校

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科，深圳 518036)

* 通訊作者，E-mail:szray@yahoo.cn

① 安徽醫(yī)科大學(xué)05級(jí)本碩

宮頸癌在我國(guó)是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤［1］，Rob等［2］2010年3月報(bào)道宮頸癌為全世界女性第二常見(jiàn)腫瘤，全世界每年約有新發(fā)病例50萬(wàn)，占所有癌癥新發(fā)病例的5%，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。在我國(guó)40歲以下宮頸癌發(fā)病率或有升高的趨勢(shì)［3］。

廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后可引起不同程度的膀胱功能障礙、直腸功能障礙及女性性功能障礙。其中膀胱功能障礙引起尿潴留為宮頸癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率29% ～76%［4～6］。引起膀胱功能障礙的原因可大致歸納為:術(shù)中損傷支配膀胱的交感及副交感神經(jīng)引起神經(jīng)源性尿潴留;術(shù)中切除膀胱宮頸韌帶及膀胱周?chē)С纸M織改變膀胱解剖位置，膀胱后傾，膀胱頸與尿道之間的夾角變小導(dǎo)致尿道梗阻發(fā)生尿潴留［7］;麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物阻斷初級(jí)排尿中樞產(chǎn)生藥物性尿潴留;患者出現(xiàn)焦慮等引起心因性排尿困難等。尿潴留可進(jìn)一步導(dǎo)致壓瘡、泌尿系感染等，并可影響患者的心理健康和社會(huì)生活。膀胱功能障礙患者經(jīng)教育、訓(xùn)練、適當(dāng)?shù)乃幬锛笆中g(shù)或可改善生活質(zhì)量［8］。

隨著宮頸癌發(fā)病的年輕化，手術(shù)及輔助治療的日臻完善，宮頸癌的復(fù)發(fā)率及病死率有所下降，早期宮頸癌術(shù)后5年生存率為88% ～97%，并且一半以上患者小于50歲［2］，廣泛子宮切除術(shù)所帶來(lái)的并發(fā)癥特別是因尿潴留和直腸功能障礙，盡管歷經(jīng)一段時(shí)間后有可能自發(fā)恢復(fù)，但依然給患者帶來(lái)困擾和影響［9］。因此，降低宮頸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥顯得尤為重要。隨著人們對(duì)盆腔自主神經(jīng)解剖的認(rèn)識(shí)的逐漸深入，解決上述問(wèn)題已取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，這一進(jìn)展使得保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)成為眾多婦科腫瘤中心治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［2］。

1 盆腔自主神經(jīng)的解剖

盆腔自主神經(jīng)包括盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及腹下神經(jīng)，受交感和副交感神經(jīng)雙重支配。腹下神經(jīng)根據(jù)其走行大致分為3段:腹下神經(jīng)上叢(上腹下叢、下腹上叢、骶前神經(jīng)叢);左右腹下神經(jīng);腹下神經(jīng)下叢(下腹下叢)。胸部下段及腰神經(jīng)交感節(jié)發(fā)出的交感神經(jīng)纖維沿腹主動(dòng)脈前方下降，在骶岬前方呈三角形分布，自腹主動(dòng)脈分叉至骶岬水平為腹下神經(jīng)上叢。下腹神經(jīng)上叢在骶岬水平分為左右兩支，貼直腸兩側(cè)系膜后方由前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)走行。同時(shí)由骶孔發(fā)出的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)走行于盆后壁在骶韌帶水平與S2～S4的神經(jīng)纖維融合，同時(shí)與上述左右兩支融合，構(gòu)成左右腹下神經(jīng)。左右腹下神經(jīng)圍繞直腸兩側(cè)分布，繼續(xù)下行，并與對(duì)應(yīng)S2～S4神經(jīng)節(jié)(副交感神經(jīng)節(jié))及骶交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)大約在子宮動(dòng)脈水平融合形成腹下神經(jīng)下叢(盆神經(jīng)叢，盆叢)，矢狀面上呈三角形分布［10～14］。下腹神經(jīng)叢繼續(xù)向下向前走行，部分圍繞直腸兩側(cè)形成直腸支，繼續(xù)向前向下形成子宮陰道支及膀胱支。腹下神經(jīng)下叢延伸至骶韌帶及主韌帶，骶韌帶中包含的神經(jīng)組織比主韌帶內(nèi)的更多，并且骶韌帶內(nèi)含有更多粗大的神經(jīng)用于支配遠(yuǎn)端的器官如直腸、膀胱等，主韌帶內(nèi)含較多穿行于結(jié)締組織的較細(xì)神經(jīng)纖維，用于支配韌帶本身及靠近韌帶的組織如宮頸、子宮體和陰道上段。在這兩組韌帶中，越靠近盆壁，其中所包含的神經(jīng)干及神經(jīng)節(jié)越豐富，而靠近子宮端神經(jīng)組織反而相對(duì)較少，骶韌帶深部其神經(jīng)組織較淺部豐富，并且以交感神經(jīng)為主，副交感神經(jīng)相對(duì)較少［15～18］。主韌帶(根據(jù)東京術(shù)式［19］)分為上部的血管部和底部的神經(jīng)部，神經(jīng)部為保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)的保留目標(biāo)。但Yabuki等［22］提出盆腔內(nèi)臟神經(jīng)并未走行在主韌帶內(nèi)，富含神經(jīng)的筋膜組織位于主韌帶的底下或背緣，并且神經(jīng)部與血管部是完全分離的，同時(shí)證實(shí)盆腔自主神經(jīng)來(lái)自于位于神經(jīng)部的背內(nèi)側(cè)，而此神經(jīng)部位于直腸側(cè)窩底部，東京術(shù)式中所說(shuō)的神經(jīng)部是由結(jié)締組織構(gòu)成的［20～22］。腹下神經(jīng)下叢平行于輸尿管下方共同走行于輸尿管系膜內(nèi)，與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成膀胱支，在分離膀胱宮頸韌帶后葉的過(guò)程中可見(jiàn)膀胱下靜脈，向上牽拉膀胱下靜脈的內(nèi)側(cè)端，可見(jiàn)膀胱支在此處分為內(nèi)支和外支［15，20］。

2 正常膀胱儲(chǔ)尿、排尿的非條件反射過(guò)程及廣泛子宮切除術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙的原因

在沒(méi)有器質(zhì)性及功能性病變的情況下，當(dāng)膀胱內(nèi)儲(chǔ)尿量增加時(shí)，膀胱被動(dòng)擴(kuò)張，膀胱壁內(nèi)牽張感受器受刺激而興奮，沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入纖維傳至骶髓的排尿反射低級(jí)中樞，同時(shí)沖動(dòng)傳至大腦皮層和腦干的高級(jí)中樞，產(chǎn)生尿意;大腦發(fā)出的沖動(dòng)向下傳至盆神經(jīng)傳出纖維(副交感神經(jīng))并致其興奮，同時(shí)抑制腹下神經(jīng)，引起逼尿肌收縮，尿道括約肌松弛，膀胱內(nèi)壓力＞尿道內(nèi)壓，尿液排出。排尿結(jié)束后尿道括約肌收縮，逼尿肌舒張，膀胱空虛，膀胱內(nèi)壓力＜尿道內(nèi)壓，開(kāi)始儲(chǔ)尿。

當(dāng)支配膀胱的傳出神經(jīng)(盆腔神經(jīng))受損時(shí)，排尿反射不能發(fā)生，膀胱變得松弛擴(kuò)大，對(duì)牽張不敏感，導(dǎo)致大量尿液潴留在膀胱內(nèi)發(fā)生尿潴留。

廣泛子宮切除術(shù)中分離膀胱側(cè)窩過(guò)程中可見(jiàn)膀胱側(cè)窩由外到內(nèi)分為筋膜層、血管層及神經(jīng)層，神經(jīng)層內(nèi)含盆腔神經(jīng)叢，神經(jīng)叢的損害是引起神經(jīng)源性膀胱的最主要原因。在廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中，清掃骶前淋巴結(jié)時(shí)可能部分切斷或切除腹下神經(jīng)上叢;游離輸尿管床時(shí)可能損傷與輸尿管平行的腹下神經(jīng)下叢;分離并完全切除主韌帶時(shí)切除主韌帶深部的神經(jīng)部(有待進(jìn)一步研究)及走向膀胱的腹下神經(jīng)下叢膀胱分支;分離膀胱宮頸韌帶時(shí)損傷甚至切除走行于膀胱宮頸韌帶后葉的膀胱支。若術(shù)中損傷交感神經(jīng)，可能引起膀胱順應(yīng)性降低和高存儲(chǔ)壓力，同時(shí)導(dǎo)致膀胱頸機(jī)能不全;若損傷副交感神經(jīng)，則可能引起膀胱對(duì)壓力的敏感性降低，發(fā)生尿潴留。Axelsen等［23］觀察到，廣泛子宮切除術(shù)后3個(gè)月的患者膀胱頸肌肉功能減弱，術(shù)后1年基本恢復(fù)正常。

3 保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)要點(diǎn)

Sakamoto等［19］基于“東京術(shù)式”認(rèn)為主韌帶可分為血管部和神經(jīng)部，根據(jù)術(shù)中觀察及觸診上層較軟的部分為血管部，即子宮深靜脈以上的部分，術(shù)中應(yīng)予完整切除，而下部為神經(jīng)部應(yīng)予保留。Yabuki等［22］在術(shù)中仔細(xì)解剖，觀察到盆腔內(nèi)臟神經(jīng)是從位于直腸側(cè)窩底部的主韌帶神經(jīng)部的背內(nèi)側(cè)部上升而來(lái)，Sakamoto所說(shuō)的神經(jīng)部實(shí)際為結(jié)締組織，并不含有神經(jīng)纖維，因此提出:要保證保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)的根治性，應(yīng)將主韌帶完全切除，并提出主要手術(shù)方法:分離切斷子宮靜脈，可見(jiàn)其下的部分腹下神經(jīng)纖維，予以保留。打開(kāi)膀胱側(cè)窩，可見(jiàn)條索狀或束狀的神經(jīng)纖維，鈍性分離使神經(jīng)組織依附于膀胱側(cè)窩外側(cè)組織，打開(kāi)直腸側(cè)窩，也可見(jiàn)條索狀或束狀分布的白色神經(jīng)纖維，鈍性分離使之依附于直腸側(cè)窩外側(cè)組織，小心剪開(kāi)膀胱宮頸韌帶的后葉，分離出膀胱下靜脈，可以看到由腹下神經(jīng)發(fā)出的膀胱支從膀胱下靜脈走行，分離切除子宮支，保留膀胱支［17］，至此可見(jiàn)連成片狀的腹下神經(jīng)下叢，盆腔自主神經(jīng)及其膀胱支得以保留。

4 保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)的療效及目前存在的相關(guān)問(wèn)題

保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)因其對(duì)盆腔神經(jīng)不損傷或損傷較小，從而未破壞排尿反射弧或?qū)ε拍蚍瓷浠∮绊戄^小。術(shù)后膀胱功能的評(píng)價(jià)主要通過(guò)膀胱殘余尿量的檢測(cè)(＜100 ml的術(shù)后時(shí)間)、留置導(dǎo)尿管的時(shí)間及尿流動(dòng)力學(xué)等。Katahira等［24］建議采用尿動(dòng)力學(xué)檢查方法包括膀胱順應(yīng)性、最大尿流率、逼尿肌壓力、膀胱殘余尿量等指標(biāo)來(lái)評(píng)估膀胱功能。Espino-Strebel等［25］對(duì)97例宮頸癌隨機(jī)分組行保留神經(jīng)及不保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)，術(shù)后保留神經(jīng)組留置尿管的平均時(shí)間為9.4 d，而不保留神經(jīng)組為21.0 d，2 組差異有顯著性。Raspagliesi等［26］對(duì)110例宮頸癌分別實(shí)施PiverⅡ型子宮切除術(shù)(保留外側(cè)1/2宮骶韌帶及主韌帶)、保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)及PiverⅢ型子宮切除術(shù)(保留小部分宮骶韌帶及主韌帶)，三組術(shù)中平均出血量分別為224、421 和 434 ml，手術(shù)時(shí)間分別為 175、210、224 min，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為10%、17%和15%(P＜0.05)，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率分別為13%、15%和10%(P ＜0.05)，出院時(shí)仍需導(dǎo)尿 0、4、11天，認(rèn)為保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)能促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，不延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間，也不增加術(shù)中出血量。Kato等［27］對(duì)分期為 FIGO Ⅰb期 ～Ⅱb期(腫瘤直徑均＞2 cm)的32例宮頸癌患者采取保留單側(cè)神經(jīng)(n=11)或保留雙側(cè)神經(jīng)(n=21)的廣泛子宮切除術(shù)，術(shù)后測(cè)膀胱殘余尿量＜50 ml的平均時(shí)間，保留單側(cè)組為11.5 d(5～12 d)，雙側(cè)組為5.3 d(1～14 d)，兩組比較差異有顯著性(P=0.004)，術(shù)后所有患者均能自主排尿，未發(fā)生神經(jīng)源性膀胱功能障礙。國(guó)內(nèi)朱滔等［28］選取61例Ⅰb1～Ⅱa期子宮頸癌，其中28例行保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)，這28例中10例保留單側(cè)神經(jīng)，18例保留雙側(cè)神經(jīng);其余33例行傳統(tǒng)的廣泛子宮切除術(shù)。結(jié)果當(dāng)殘余尿量＜100 ml時(shí):28例保留神經(jīng)組平均留置尿管的時(shí)間為(12.4±5.2)d，33例行傳統(tǒng)手術(shù)組為(22.4 ±9.7)d，差異有顯著性(P ＜0.05)，保留神經(jīng)組較未保留組膀胱功能恢復(fù)快;18例保留雙側(cè)神經(jīng)組術(shù)后留置尿管時(shí)間為(9.1±2.0)d，10例保留單側(cè)神經(jīng)組為(18.2±3.6)d，差異有顯著性(P＜0.05)，保留雙側(cè)神經(jīng)組較保留單側(cè)神經(jīng)組膀胱功能恢復(fù)快。Ceccaroni等［29］觀察56例宮頸癌，其中31例行傳統(tǒng)廣泛子宮切除術(shù)，余25例行保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后尿失禁(P=0.02)、尿潴留(P=0.01)的發(fā)生率均高于保留神經(jīng)組，并且差異具有顯著性;術(shù)后保留神經(jīng)組生活質(zhì)量高于傳統(tǒng)手術(shù)組。Park等［30］對(duì)1999～2007年就診的125例宮頸癌行腹腔鏡下保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)，并進(jìn)行隨訪，術(shù)后平均留置尿管時(shí)間為10.3 d。隨訪中6例因?qū)m頸癌復(fù)發(fā)死亡，Ⅰb1、Ⅰb2的5年無(wú)瘤生存率分別為92%、78%，總生存率為96%、83%。文仲勇等［31］認(rèn)為，無(wú)論腹腔鏡還是開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)神經(jīng)的解剖均缺乏統(tǒng)一、簡(jiǎn)化的手術(shù)步驟，同時(shí)對(duì)保留神經(jīng)的完整性難以明確。保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)的有效性和安全性仍需進(jìn)行大宗、隨機(jī)的前瞻性對(duì)照研究，同時(shí)需權(quán)衡為縮短留置尿管時(shí)間、加快直腸功能恢復(fù)、提高性生活滿意程度而加大手術(shù)難度的利弊;在保持根治性的同時(shí)注重功能保留，提高患者生活質(zhì)量是當(dāng)前趨勢(shì)。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

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1009－6604(2012)08－0745－03

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2012－06－15)

·文獻(xiàn)綜述·