雷曉東 邱培才 利 民 李蘇明 鄧偉均

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市石龍人民醫(yī)院普通外科，東莞 523326)

普通吸引器刮吸法行急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)

雷曉東 邱培才*利 民 李蘇明 鄧偉均

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市石龍人民醫(yī)院普通外科，東莞 523326)

2006年6月～2011年12月，對(duì)106例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，病程1 d～2周，其中62例病程＞3 d。三孔法44例，四孔法62例。用腹腔鏡普通吸引器邊鈍性分離膽囊頸管和膽囊床，邊吸引保持術(shù)野清晰，超聲刀處理膽囊動(dòng)脈和止血，膽囊頸管結(jié)扎或縫合處理，38%(40/106)留置溫氏孔腹腔引流管。順利完成手術(shù)105例，1例因膽囊頸管損傷中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間42～86 min，平均56 min;出血量45～150 ml，平均86 m l。術(shù)后膽漏4例，1例行鼻膽管引流1周痊愈，3例腹腔引流3～7 d痊愈。認(rèn)為使用普通吸引器刮吸法可以較清晰地顯露膽囊周圍各層間的解剖關(guān)系，使腹腔鏡下急性膽囊炎手術(shù)變得更安全和易于成功。

普通吸引器; 刮吸法; 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 急性膽囊炎

* 通訊作者，E-mail:qiupc@yahoo.com.cn

急性膽囊炎因膽囊壁炎癥充血、水腫明顯，膽囊張力明顯增高，腹腔鏡下夾持困難，術(shù)中出血多等原因，曾經(jīng)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的相對(duì)禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷嫻熟，腹腔鏡下切除急性炎癥期膽囊的安全性明顯提高。我們2006年6月～2011年12月用普通的腹腔鏡吸引器采用刮吸法行LC治療急性膽囊炎106例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組106例，年齡22～85歲，平均46.6歲。均有腹痛，病程1 d～2周，其中62例病程＞3 d。均有發(fā)熱，體溫37.7～39.6℃。均無鞏膜黃染。術(shù)前B超和CT檢查均顯示膽囊結(jié)石伴膽囊明顯腫大(長徑10～13 cm)，膽囊壁增厚(4～12 mm)，92例(87%)囊壁呈雙層影，67例(63%)可見腹腔膽囊周圍滲出積液。血白細(xì)胞均升高，(12.30～25.50)×109/L;43例(41%)轉(zhuǎn)氨酶升高［ALT 68～235 U/L，(125±23)U/L］;12例(11%)膽紅素升高，總膽紅素(35±5)μmol/L，直接和間接膽紅素均升高，直接膽紅素(18±4)μmol/L。

入選病例標(biāo)準(zhǔn):急性膽囊炎診斷明確，無手術(shù)禁忌證，心、肺、肝、腎功能和凝血等無異常，患者及家屬同意手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 肝功能轉(zhuǎn)氨酶異常者先積極護(hù)肝治療，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)后擇期手術(shù)。其余急診行LC手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 92例氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，14例硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前不留置胃管。四孔法62例，三孔法44例，CO2氣腹壓力維持12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡探查，分離覆蓋于膽囊表面的大網(wǎng)膜，顯露膽囊并分離膽囊周圍的粘連，了解膽囊大小及與壺腹部的關(guān)系。在肝下間隙靠近溫氏孔處填入小紗塊，在膽囊底部無血管區(qū)穿刺或超聲刀切開吸出膽汁行膽囊減壓。再提拉膽囊，了解膽囊壺腹部、膽囊管及膽總管的相互關(guān)系，明確膽囊壺腹部的情況和膽總管、肝總管的大致位置。用電凝或超聲刀切開膽囊壺腹部前后漿膜層，用腔鏡普通金屬吸引器頭緊貼膽囊壺腹部沿膽囊管向膽總管方向鈍性邊刮邊吸，逐步分離出膽囊頸管。如有出血，邊刮邊吸保持術(shù)野清晰，再用超聲刀或電凝止血，顯露出膽囊動(dòng)脈和膽囊管予處理。在三角區(qū)不易顯露膽囊動(dòng)脈時(shí)，不需刻意顯露膽囊動(dòng)脈，可先分離膽囊管，絲線結(jié)扎或Hem-o-lok夾閉膽囊管后離斷膽囊管，同樣方式用吸引器直接邊剝離膽囊床邊吸引，較大的明顯出血予超聲刀或電凝止血。膽囊切除后創(chuàng)面生理鹽水沖洗干凈后檢查，細(xì)小的滲血用紗條壓迫或超聲刀、電凝止血。根據(jù)術(shù)中滲出情況和術(shù)畢創(chuàng)面的滲血情況肝下溫氏孔置腹腔引流管。

2 結(jié)果

105例順利完成腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)(術(shù)前病程1周，膽囊壁厚8mm，術(shù)中剝離膽囊頸管時(shí)見膽囊頸管很短，且膽囊頸管部分撕裂至膽總管，鏡下縫合后見膽囊頸管匯合處膽總管變形、狹窄，故中轉(zhuǎn)開腹直視下重新縫合膽囊頸管)。手術(shù)時(shí)間42～86 min，平均56 min，出血量45～150 ml，平均86 ml。40例放置腹腔引流管，其中36例術(shù)后2天引流液＜10 ml予拔出;術(shù)后膽漏4例，術(shù)后2天見引流管膽汁樣引流液，其中3例引流液30～50 ml/d，7天左右逐漸減少，拔出引流管痊愈，另1例引流液150～200 ml/d，1周后仍未減少，第8天行ERCP見膽囊頸管造影劑溢出，留置鼻膽管，2天后腹腔引流液＜10 ml，鼻膽管引流1周后拔出，痊愈。無手術(shù)死亡。術(shù)后病理檢查證實(shí)急性單純性膽囊炎41例，急性化膿性膽囊炎45例，急性壞疽性(局灶壞疽)膽囊炎20例。術(shù)后住院3～14 d，平均 5 d。

3 討論

急性膽囊炎常由膽囊結(jié)石嵌頓膽囊頸管或其他原因?qū)е履懩翌i管阻塞不通，膽囊膽汁排出障礙而發(fā)生。急性膽囊炎時(shí)膽囊周圍組織炎癥反應(yīng)重，大網(wǎng)膜及腸管常將膽囊包裹，不易分離;同時(shí)，由于膽囊壁充血水腫，膽囊腫大，張力高，脆性大，不易鉗夾。這些均為腹腔鏡手術(shù)增添了難度，所以既往曾將急性膽囊炎視為LC的禁忌證［1］。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累以及腹腔鏡器械的成熟，LC適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，目前已不再將急性膽囊炎列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證［2］，而且急性膽囊炎行LC與慢性膽囊炎一樣具有安全、可靠、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［3］。

由于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)以及腹腔鏡技術(shù)的固有缺陷，急性膽囊炎行LC可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥如膽管損傷、術(shù)中大出血等，如何術(shù)前準(zhǔn)確判斷急性膽囊炎行LC的可行性和困難程度，一直是臨床醫(yī)師探討的問題。目前有較多的研究報(bào)告［4～6］:張波等［4］通過超聲檢測(cè)膽囊壁厚度、膽囊大小、結(jié)石數(shù)目、膽總管內(nèi)徑，采用Person相關(guān)分析，研究各項(xiàng)超聲影像數(shù)據(jù)與手術(shù)時(shí)間之間的關(guān)系，并建立B超影像－LC難度評(píng)估模型，其決定系數(shù)R2為0.62，但作者認(rèn)為其仍不能完全評(píng)估手術(shù)難度，還必須全面考慮其他影響因素如術(shù)者的操作技能、患者的身體狀況等;禹樂賓［5］利用超聲測(cè)量并記錄膽囊容積(縱距×橫距，是否＞50 cm3)，膽囊壁厚度(是否＞4.0 mm)，結(jié)石直徑(是否 ＞1.0 cm)，膽囊頸管是否有結(jié)石嵌頓，膽囊與周圍粘連情況，根據(jù)檢查結(jié)果與手術(shù)情況分析得出結(jié)論:B超影像可以應(yīng)用于對(duì)手術(shù)難度的評(píng)估，膽囊容積、膽囊壁厚度、膽囊頸管是否有結(jié)石嵌頓是LC轉(zhuǎn)OC的重要影響因素;黨媛嬡等［6］采用灰階超聲，可較清晰顯示膽囊三角形態(tài)，觀察到膽囊壁厚度、膽囊大小、膽囊三角區(qū)有無粘連等指標(biāo)與手術(shù)時(shí)間呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，作者認(rèn)為超聲檢測(cè)對(duì)LC手術(shù)的難度、術(shù)中膽囊三角是否粘連的術(shù)前評(píng)估具有一定的價(jià)值。

自彭淑牖創(chuàng)造了刮吸解剖手術(shù)法，蔡秀軍等［7］據(jù)此設(shè)計(jì)了可供腹腔鏡下使用的特制多功能手術(shù)解剖刀，用于腹腔鏡肝臟切除術(shù)取得了良好的效果。腔鏡下刮吸解剖法提供了一種鈍銳性的解剖方法，手術(shù)工具具有電切(凝)、吸引、推刮、鈍切和解剖等多種功能，給我們采用刮吸法為急性膽囊炎行LC提供了成功的范例。我們由此得到啟示，直接采用普通腹腔鏡吸引器頭行急性膽囊炎的鈍性刮吸剝離。根據(jù)術(shù)前CT或B超，我們術(shù)前能預(yù)知手術(shù)的大致難度，術(shù)中常規(guī)探查、分離膽囊粘連，了解膽囊大小及膽囊壺腹部周圍的關(guān)系，急性膽囊炎在膽囊體部或底部常規(guī)穿刺減壓，然后才能鉗夾提拉膽囊，從而了解膽囊壺腹部、膽囊管及膽總管的關(guān)系。再電凝切開或超聲刀分離膽囊壺腹部前后漿膜層，用金屬吸引器頭進(jìn)一步鈍性刮吸分離膽囊頸管漿肌層，吸引器分離時(shí)緊貼膽囊頸部游離膽囊管，同樣遵循“寧傷膽，勿傷管”的原則是防止膽管損傷的重要保障［8］。大部分病例可見漿肌層與黏膜層間有相對(duì)疏松層較為水腫(B超或CT影像見到的膽囊壁的雙邊征的中間間隙即為分離所見的疏松的水腫層面)，沿此間隙逐步分離顯露膽囊頸管予絲線結(jié)扎處理，因?yàn)榇碎g隙水腫，鈍性分離時(shí)局部會(huì)有較多滲液或滲血，可能影響手術(shù)視野，正好利用刮吸法邊分離邊吸引，從而保持術(shù)野干凈清晰，甚至予沖水后吸引來保持術(shù)野清晰，較明顯的出血點(diǎn)予電凝或超聲刀止血。部分壞疽性膽囊炎其膽囊黏膜層非常脆弱，吸引器刮吸剝離時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，否則膽囊頸管破裂后較短，有時(shí)處理較為困難，需要鏡下縫合處理膽囊頸管，如果處理不當(dāng)，術(shù)后易發(fā)生膽漏或者膽管狹窄。在刮吸過程中，小束纖維組織可用電凝或超聲刀切開分離，但在膽總管附近靠近膽總管一側(cè)，盡量不用電凝(切)或超聲刀，以免損傷膽總管形成遲發(fā)性膽漏。部分小的滲血用紗布條直接壓迫一會(huì)兒即可。術(shù)畢沖洗干凈后，膽囊頸管處理不滿意者應(yīng)及時(shí)放置引流管，一方面將急性炎癥術(shù)后滲出液及時(shí)引出，另一方面一旦發(fā)生膽漏通過及時(shí)引流絕大部分可以自愈。本組38%(40/106)留置引流管，其中4例膽漏中3例腹腔引流治愈。

通過本組病例總結(jié)，我們認(rèn)為急性膽囊炎行LC時(shí)，正確使用普通的腹腔鏡金屬吸引器頭做刮吸分離，邊分離邊吸引，保持術(shù)野清晰，絕大部分病例可以順利完成手術(shù)，使用普通吸引器刮吸法可以使腹腔鏡下急性膽囊炎手術(shù)變得更安全和易于成功，但要注意防止副損傷和術(shù)后膽漏的發(fā)生。

1 陳訓(xùn)如.急性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)處理.肝膽外科雜志，1998，6(2):67.

2 洪德飛，彭淑牖，編著.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.52 －53.

3 Chau CH，Sin WT，Tang CN，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:the evolving trend in an institution.Asian JSurg，2006，29(3):120.

4 張 波，周 群，吳 寧，等.B超影像對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度評(píng)估的臨床研究.西南國防醫(yī)藥，2009，19(3):299－300.

5 禹樂賓.術(shù)前B超檢查對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13(7):89－90.

6 黨媛嬡，劉嬡媛，馬 方，等.超聲對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)難易程度的估測(cè).同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，29(5):122 －124.

7 蔡秀軍，彭淑牖，黃迪宇，等.腹腔鏡下刮吸法斷肝術(shù)在肝臟切除術(shù)中的應(yīng)用(附7例報(bào)告).中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(1):11－13.

8 李 雷，于柏生，呂 東.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析(附68例報(bào)告).腹腔鏡外科雜志，2009，14(11):855－856.

(責(zé)任編輯:王惠群)

Laparoscopic Cholecystectomy with Curettage and Suction by Using General Aspirator for Acute Cholecystitis

LeiXiaodong，QiuPeicai，LiMin，etal.DepartmentofGeneralSurgery，DongguanShilongPeople＇sHospital，SouthMedicalUniversity，Dongguan523326，China

【Summary】From June 2006 to December 2011，we performed laparoscopic cholecystectomy(LC)on 106 patients with acute cholecystitis.The course of the disease ranged from 1 day to 2 weeks(＞3 days in 62 cases).LC was carried out through three ports in 44 cases，and four ports in the other 62.By using a general aspirator，we separated the gallbladder neck and bed.With continuous suction to keep the surgical field clear，we cut the cystic artery with ultrasonic scalpel and controlled bleeding.Afterwards，the gallbladder neck was ligated or sutured.Winslow＇s foramen drainage tubewas indwelt in 40 of the 106 patients(38%).The procedure was completed in 105 of the patients，and one of them was converted to open surgery because of injury to the gallbladder neck.The operation time ranged from 42 to 86minuteswith amean of56minutes，and the intraoperative blood losswas86ml in average(ranged from 45 to 150 m l).Postoperative biliary leakage was found in four patients，while one of them was cured in one week by endoscopic nasobiliary drainage，and the other three were cured by abdominal drainage in 3 to 7 days.We believe thatwith curettage and suction by a general aspirator，the anatomy of the gallbladder can be shown clearly so that LC for acute cholecystitis is easier and safer.

General aspirator;Curettage and suction;Laparoscopic cholecystectomy;Acute cholecystis

R657.4

B

1009－6604(2012)08－0758－03

2012－03－28)

2012－06－08)

·基層園地·