鐘衛(wèi)權(quán) 呂 坤 廖金文 廖承輝

(廣東省惠州市第三人民醫(yī)院心胸外科，惠州 516002)

手汗癥是一種由手部汗腺過度分泌引起多汗的疾病，主要為手掌、足底及腋下多汗，有時(shí)也可伴頭頸、軀干、腹股溝或會(huì)陰多汗。絕大多數(shù)手汗癥患者為原發(fā)性手汗癥，主要是由于胸交感神經(jīng)功能異?？哼M(jìn)引起。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥因療效顯著且持久，安全性高，目前已成為手汗癥的首選治療方法。2008年7月～2011年3月我們在胸腔鏡下行雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥62例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組62例，男38例，女24例。年齡15～47歲，平均25．6歲，其中30歲以下51例，占82．2%。主要癥狀為手掌多汗，常于情緒激動(dòng)、精神緊張及氣溫變熱時(shí)癥狀加重，14例合并有足底多汗，25例合并腋下多汗。按Lai等［1］手汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):輕度，手掌潮濕;中度，手掌出汗時(shí)濕透1張手帕;重度，掌出汗時(shí)呈滴珠狀。本組中度17例(27．4%)，重度45例(72．6%)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):診斷明確的原發(fā)性手汗癥中、重度患者。術(shù)前經(jīng)內(nèi)科檢查排除繼發(fā)性手汗癥，無慢性疾病史，心肺肝腎功能正常。

1．2 方法

靜脈、吸入復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管。45°半坐仰臥位，雙上肢外展90°固定。常規(guī)心電、血壓、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測。術(shù)側(cè)腋中線第5肋間做1.0 cm切口為胸腔鏡觀察孔，置入腔鏡trocar，置入10 mm 30°胸腔鏡。腋前線第3肋間胸大肌后做1～1．5 cm切口為操作孔，置入trocar，置入卵圓鉗及電凝鉤。單肺通氣，肺萎陷后用卵圓鉗將肺推向前側(cè)。首先，確認(rèn)第3肋骨，后胸壁最上位肋骨通常是第2肋骨，明確肋骨序號(hào)對(duì)定位交感神經(jīng)鏈很重要。在脊柱旁溝內(nèi)、第3肋骨小頭的前方找到交感神經(jīng)鏈，胸腔鏡下見其呈白色條索狀物，可用電凝鉤頭在肋骨頸部內(nèi)外滑移白色條索狀物而感知，同時(shí)仔細(xì)觀察其外側(cè)有無交通支(Kuntz束)。經(jīng)操作孔用電凝鉤于T3交感神經(jīng)鏈兩側(cè)將胸膜切開，輕輕勾起T3交感神經(jīng)鏈后用電鉤切斷，確保切斷完全徹底。然后自T3交感神經(jīng)外緣向外徹底切開壁層胸膜和肋骨骨膜2．0 cm，以切斷可能存在的T3胸交感神經(jīng)節(jié)的交通支(Kuntz束)。小血管導(dǎo)致出血時(shí)，電凝或用鈦夾夾閉。術(shù)畢檢查創(chuàng)面無出血，退出電鉤和胸腔鏡，經(jīng)胸腔鏡trocar置入1根F26胸腔引流管并接水封瓶，退出trocar，囑麻醉師鼓肺，無漏氣后，拔出胸腔引流管，縫合切口，不做胸腔閉式引流。同樣方法完成對(duì)側(cè)手術(shù)。

1．3 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］

術(shù)后患側(cè)手掌皮膚溫度較術(shù)前升高1～3℃或更高，轉(zhuǎn)干燥為有效;手掌皮膚溫度較術(shù)前升高＜1℃仍潮濕為無效。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間(切皮至縫皮時(shí)間)19～36 min，平均24．3 min;術(shù)中出血量 15 ～60 ml，平均 32．6 ml。62例術(shù)畢手掌多汗?jié)窭浒Y狀均立即消失，雙手轉(zhuǎn)為干燥溫暖，術(shù)中監(jiān)測交感神經(jīng)鏈切斷前后手掌溫度，升高1～3℃，平均升高2．1℃，有效率100%。術(shù)后4 h及第2天常規(guī)行床旁胸片檢查，次日下床活動(dòng)，3～6 d出院，平均4．5 d。術(shù)后少量胸腔積液9例(14．5%)，4例行胸腔穿刺抽液，5例經(jīng)保守治療治愈。無手術(shù)死亡和切口感染，無霍納綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。56例隨訪3～12個(gè)月，平均7．2月，54例手、腋窩及足部多汗癥狀消失，2例(3．6%)分別術(shù)后6、10個(gè)月自認(rèn)為可能復(fù)發(fā)，但均為輕度手汗;術(shù)后3例(5．4%)出現(xiàn)背部及大腿輕度的代償性出汗，可耐受。

3 討論

一般認(rèn)為手汗癥是由于胸交感神經(jīng)功能亢進(jìn)所致，內(nèi)科治療往往無效。胸交感神經(jīng)切斷術(shù)是迄今治療手汗癥唯一有效而持久的方法。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高、康復(fù)快，越來越被患者接受和認(rèn)可。本手術(shù)適宜中重度手汗癥患者，接受手術(shù)最佳年齡為12～50歲［3］。即往有膿胸、結(jié)核性胸膜炎、胸腔手術(shù)史的患者不適宜本手術(shù)。

準(zhǔn)確無誤地辨認(rèn)胸交感神經(jīng)鏈非常重要。胸頂最高位能見到的常為第2肋，而第1肋常被黃色脂肪組織覆蓋，可用電凝鉤頭輕碰脂肪組織證實(shí)第1肋的存在。交感神經(jīng)鏈呈白色條索狀物，自胸膜頂沿肋骨小頭旁下行，一般清晰可見，可用電凝鉤頭在肋骨頸部內(nèi)外滑移白色條索狀物而感知。

關(guān)于胸交感神經(jīng)鏈的切斷范圍目前存在一些爭議。目前，有單純 T2、T3和 T4神經(jīng)鏈切斷，也有T2～3、T2～4、T2～5、T3～4等不同節(jié)段的交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。涂遠(yuǎn)榮等［4］采用電灼切斷 T2～4交感神經(jīng)鏈取得滿意療效。楊劼等［5］認(rèn)為降低胸交感神經(jīng)鏈切斷位置(T4)有利于降低代償性出汗發(fā)生率和嚴(yán)重程度。解剖學(xué)研究顯示，一般手部的交感神經(jīng)的支配來自T2與T3節(jié)段。Kuntz纖維是胸段交感神經(jīng)旁路傳導(dǎo)的主要纖維，主要存在于T3以上節(jié)段的交感神經(jīng)外側(cè)，出現(xiàn)概率為47．2%［6］。胸交感神經(jīng)鏈的徹底切斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。有時(shí)交感神經(jīng)鏈在鏡下所見不清，不可盲目燒灼，此時(shí)可先切開壁層胸膜，將神經(jīng)鏈勾起切斷。為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，我們在T3交感神經(jīng)鏈切斷后，常規(guī)沿肋骨表面向外側(cè)徹底切開壁層胸膜及肋骨骨膜2 cm，以切斷可能存在的Kuntz束。本組2例術(shù)后手汗復(fù)發(fā)，考慮與胸交感神經(jīng)鏈或Kuntz束切斷不徹底有關(guān)，也可能與其他部位神經(jīng)代償了切斷神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)有關(guān)。

代償性多汗為胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)后最常見的并發(fā)癥，以胸背及大腿部多見，主要與切除T2有關(guān)。僅切斷T3交感神經(jīng)鏈，即可達(dá)到治療手汗癥的目的，保留T2神經(jīng)節(jié)，是顯著降低術(shù)后代償性多汗發(fā)生率和嚴(yán)重程度的關(guān)鍵［7，8］。我們僅在 T3水平切斷交感神經(jīng)鏈及其側(cè)支，保留T2滿足了這一要求。術(shù)后3例出現(xiàn)輕度代償性出汗，考慮與保留T2有密切關(guān)系。另外，代償性多汗還與患者的體重指數(shù)(BMI)相關(guān)。本組少量胸腔積液發(fā)生率高(9例，14．5%)，與早期手術(shù)術(shù)中胸腔沖洗有關(guān)，后期30例無一例發(fā)生胸腔積液?；艏{氏綜合征是胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要由于術(shù)中損傷星狀神經(jīng)節(jié)所致。預(yù)防的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位交感神經(jīng)節(jié)，切斷交感神經(jīng)鏈時(shí)上端不要超過第2肋骨上緣，因本組保留T2，在T3水平切斷交感神經(jīng)鏈，故較為安全。為避免術(shù)中電灼時(shí)熱能沿神經(jīng)傳導(dǎo)損傷星狀神經(jīng)節(jié)，我們盡量采用電切而非電凝，且盡可能快速，本組無一例出現(xiàn)霍納綜合征。胸腔鏡術(shù)后部分患者可出現(xiàn)體表感覺異?；蛱弁?，主要與肋間神經(jīng)及肋骨骨膜損傷有關(guān)，本組未發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈及其側(cè)支切斷術(shù)治療手汗癥，療效確切，不易復(fù)發(fā)，術(shù)后代償性多汗發(fā)生率低，且程度輕微，是治療手汗癥合理的手術(shù)方式，值得推廣。

1 Lai YT，Yang LH，Chio CC，et a1．Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy．Neurosurgery，1997，41(1):110．

2 劉正津，陳爾瑜，主編．臨床解剖學(xué)叢書－胸部和脊柱分冊．北京:人民衛(wèi)生出版社，1994．264 －266．

3 涂遠(yuǎn)榮，楊 劼，劉彥國．中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)．中華心胸血管外科雜志，2011，22(8):449 －451．

4 涂遠(yuǎn)榮，李 旭，林 敏，等．胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)的臨床研究(附200例報(bào)告)．中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(12):993－994．

5 楊 劼，劉彥國，譚家駒，等．不同位置胸交感神經(jīng)鏈切斷治療手汗癥與術(shù)后代償性出汗的關(guān)系．中國胸心血管外科雜志，2006，13:315－317．

6 石獻(xiàn)忠，劉彥國，王 俊，等．上胸段交感干切斷術(shù)的微創(chuàng)外科解剖學(xué)．中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(6):623－626．

7 李 旭，涂遠(yuǎn)榮，林 敏，等．T3水平交感神經(jīng)干并旁路纖維切斷術(shù)治療手汗癥的療效觀察．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45:26－27．

8 李玉華，朱彥君，伍 青，等．胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈及其側(cè)支切斷治療手汗癥．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):496－498．