紀(jì)艷超 劉 昶 許 軍 萬會魁 殷和良

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院普外科，哈爾濱 150001)

膽道結(jié)石多采用以手術(shù)為主，輔以膽道鏡的治療方式。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，很多膽總管結(jié)石都可經(jīng)腹腔鏡、膽道鏡(二鏡聯(lián)合)或聯(lián)合十二指腸鏡(三鏡聯(lián)合)取得滿意療效，但對膽總管中的巨大、嵌頓性及鑄型結(jié)石，單純膽道鏡難以取出，術(shù)后殘余結(jié)石率高［1］。2006年3月～2010年3月我院應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療難取性膽道結(jié)石(結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)［2，3］難取性膽道結(jié)石包括:嵌頓性結(jié)石;直徑＞1 cm的膽管結(jié)石;鑄型結(jié)石;2～3級膽管以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石;T管竇道相對狹窄的術(shù)后膽道殘余結(jié)石)16例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組16例，男10例，女6例。年齡23～78歲，平均43．6歲。臨床表現(xiàn)均有腹痛、黃疸、發(fā)熱。左右肝內(nèi)膽管及膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石9例，慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石合并右肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石合并左肝內(nèi)膽管結(jié)石2例。術(shù)前經(jīng)B超、MRI和術(shù)中證實(shí)，其中Ⅱ級肝管結(jié)石10例，Ⅲ級2 例，Ⅱ、Ⅲ級4 例;結(jié)石直徑0．7 ～1．4 cm，平均1．1 cm;無肝內(nèi)膽管狹窄。肝功能Child-Pugh分級均為A級，其中肝功能正常4例，輕度異常12例(TBIL:18．2 ～ 33．4 μmol/L，我院正常參考值3．4 ～17．1 μmol/L;ALT:43 ～ 98 U/L，我院正常參考值5～40 U/L;AST 42～89 U/L，我院正常參考值8～40 U/L;ALP 152～178 U/L，參考值 40～150 U/L)。2例在急性感染期給予抗感染治療，待炎癥控制后擇期手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):膽管結(jié)石無法行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)等取出者，尤其是合并膽囊炎、膽囊結(jié)石同時需要手術(shù)切除膽囊者，無膽道出血、胰腺炎、膽管炎等嚴(yán)重的膽道系統(tǒng)疾病，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1．2 方法

采用Olmpus腹腔鏡和CHF－P20膽道鏡。愛科凱能科技(北京)有限公司鈥激光治療機(jī)(ACU －H2C)，波長 2．1 μm，光導(dǎo)纖維直徑 400 μm，最大脈沖頻率20 Hz。全醉，仰臥位。于臍下緣做一長約1 cm切口，氣腹針穿刺成功后，注入CO2氣體建立氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。直徑10 mm trocar穿刺入腹，置入腹腔鏡。常規(guī)探查腹腔后，分別于劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm置入5 mm trocar，置入超聲刀、抓鉗。解剖Calot三角。切開膽囊管處腹膜，游離膽囊管，距膽總管0．5 cm處向遠(yuǎn)端用可吸收夾閉合膽囊管。解剖膽總管，自前壁切開約1 cm左右切口，經(jīng)切口插入纖維膽道鏡，逐級探查各級膽管，明確肝內(nèi)膽管結(jié)石部位、大小、數(shù)量或肝內(nèi)膽管解剖變異情況如分支走向異常、開口狹窄等。較易取出者用纖維膽道鏡網(wǎng)籃取石，取出肝內(nèi)Ⅰ、Ⅱ級膽管結(jié)石，術(shù)中需要持續(xù)注入生理鹽水沖洗。肝內(nèi)Ⅱ、Ⅲ級膽管結(jié)石較大、粗長、填滿膽管、結(jié)石緊密嵌頓時，采用鈥激光碎石，從膽道鏡操作孔置入激光導(dǎo)絲，在紅外線指示燈的引導(dǎo)下用石英光纖抵住結(jié)石表面，進(jìn)行碎石。鈥激光輸出功率10 W，脈沖能量1．5 J/P(焦耳/脈沖)，脈沖率10 Hz?？煞磸?fù)碎石，直到可被網(wǎng)籃安全取出(≤5 mm)或可以自行排出(2～3 mm)。沖洗清除較小結(jié)石，然后膽道鏡再次探查，確認(rèn)無結(jié)石后，膽總管內(nèi)放置T管，妥善固定。離斷膽囊管，分出膽囊動脈，夾閉合后，超聲刀在膽囊漿膜下層自膽囊管向膽囊底逐漸切斷、分離，將膽囊完整切除。自主操作孔取出膽囊，查無活動性出血，將T管引出體外，逐個退出腹腔鏡器械，排凈腹內(nèi)CO2氣體，縫合穿刺孔。

2 結(jié)果

16例手術(shù)成功，共碎石22枚，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間40～200 min，平均135 min。無膽管損傷、膽漏和出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2周膽道造影檢查膽汁引流通暢，順利進(jìn)入十二指腸，夾閉T管;術(shù)后6周再次行膽道造影和彩超檢查無殘余結(jié)石后拔除T管。16例隨訪5～30個月，平均16個月，無腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等癥狀發(fā)生，經(jīng) B超或 MRCP復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及殘留，無膽漏及膽道狹窄發(fā)生。

3 討論

目前，臨床上常用的碎石技術(shù)包括超聲碎石、液電碎石、等離子震波碎石及機(jī)械碎石等，但每種方法的臨床應(yīng)用均有其局限性［4］。鈥激光是20世紀(jì)90年代問世的一種新型外科手術(shù)激光，對組織穿透度非常小，脈沖持續(xù)時間約為0．125 ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時間(1 ms)，因此，對周圍組織的熱損傷較?。?］。鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、碎石確切、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，取得較好的臨床治療效果［4］。

3．1 腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

對于膽囊炎、膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的患者可先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，然后再聯(lián)合膽道鏡、鈥激光處理膽管結(jié)石，更體現(xiàn)出微創(chuàng)的技術(shù)優(yōu)勢。結(jié)合文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為膽道鏡聯(lián)合激光碎石的適應(yīng)證為［4，6，7］:①結(jié)石嵌頓、鑄型結(jié)石，結(jié)石周邊及遠(yuǎn)端空間狹小，取石籃無法通過和張開;②直徑＞1 cm的膽管結(jié)石;③多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石位于Ⅱ、Ⅲ級以上膽管內(nèi);④用其他方法結(jié)石取出困難，如ERCP取石失敗后可行膽道鏡激光碎石;⑤應(yīng)用正常取石辦法，如網(wǎng)籃、鉗抓不易取出者［8～10］。下列情況應(yīng)列為腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療的禁忌證:有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者;高齡、合并嚴(yán)重心肺疾患難以耐受手術(shù);膽道出血、視野不清者;胰腺炎、膽管炎等嚴(yán)重的膽道系統(tǒng)疾病者。

3．2 膽道鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

①無論結(jié)石大小，對于膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石，均可高效能地粉碎;②創(chuàng)傷小、碎石安全，可以反復(fù)擊打結(jié)石，對膽管壁的損傷幾率小;③在各級膽管均可應(yīng)用，尤其對Ⅱ、Ⅲ級高位膽管更有效，但應(yīng)在視野范圍內(nèi)操作，避免操作的盲目性和設(shè)備損壞。

3．3 操作注意事項(xiàng)

①采用可彎曲的、直徑小的膽道鏡，因光纖易折斷，所以在插入膽道鏡時可以先將其插入塑料導(dǎo)管，然后再將導(dǎo)管插入膽道鏡。為防止損傷膽道鏡，光纖遠(yuǎn)端應(yīng)露出膽道鏡1．5 cm以上，光纖避免置于結(jié)石與膽管壁之間，防止激光損傷膽管壁。②激發(fā)激光應(yīng)在視野范圍內(nèi)進(jìn)行，便于仔細(xì)觀察結(jié)石穿破深度及碎裂情況，減少副損傷。③鈥激光碎石過程中會產(chǎn)生大量氣泡、膽泥與膽管壁炎性絮狀物，用每500 ml生理鹽水加80 000 U慶大霉素溶液沖洗，清除激光碎石過程中產(chǎn)生的“沙云”，保持視野清楚，直至結(jié)石粉碎。碎石的大小以膽道鏡網(wǎng)籃能夠取出或能被沖出膽道為宜。④對于直徑＜1 cm的結(jié)石，可用取石網(wǎng)籃直接套取;＞1 cm的結(jié)石，應(yīng)先將結(jié)石用雙頻激光擊碎后再分別用網(wǎng)籃取出，切忌粗暴拉拽，以免損傷膽道，損壞取石工具。⑤腹腔鏡下膽道探查時，注意觀察結(jié)石的性狀、硬度以確定鈥激光的合適輸出功率、脈沖量和脈沖率，根據(jù)術(shù)中情況及時調(diào)整。⑥盡管鈥激光的組織損傷厚度＜0．5 mm，操作時仍要注意光纖頭應(yīng)抵住結(jié)石中心位置，激光發(fā)射時應(yīng)避免接觸膽管壁，并向膽管內(nèi)持續(xù)送水，以免造成膽管損傷［11］。

腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療膽石癥尤其是膽囊結(jié)石合并難取性膽管結(jié)石取得較好的臨床療效，腹腔鏡技術(shù)使治療更具微創(chuàng)優(yōu)勢，鈥激光碎石技術(shù)使膽道鏡的功能更加完善，大大降低了膽道鏡取石的難度。由于此項(xiàng)操作技術(shù)設(shè)備昂貴，費(fèi)用較高，國內(nèi)開展尚局限于少數(shù)醫(yī)療單位，潛在的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥仍缺少多中心、大樣本、前瞻性、隨機(jī)對照研究，需要循證醫(yī)學(xué)來支持。

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