谷涌泉 郭連瑞 齊立行 俞恒錫 李學(xué)鋒 佟 鑄 崔世軍 吳英鋒 武 欣 郭建明 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

B型主動(dòng)脈夾層98例報(bào)告

谷涌泉 郭連瑞 齊立行 俞恒錫 李學(xué)鋒 佟 鑄 崔世軍 吳英鋒 武 欣 郭建明 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

目的 探討B(tài)型主動(dòng)脈夾層的治療效果，急、慢性主動(dòng)脈夾層的治療措施。 方法 2001年7月～2011年6月98例B型主動(dòng)脈夾層(胸主動(dòng)脈夾層96例，腹主動(dòng)脈夾層2例;急性主動(dòng)脈夾層89例，慢性9例)行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)83例，外科手術(shù)修復(fù)1例，保守治療10例，術(shù)前夾層動(dòng)脈瘤突然破裂死亡4例。采用直型帶膜支架修復(fù)80例，分支帶膜支架修復(fù)3例。雜交手術(shù)7例，先行右腋動(dòng)脈－左腋動(dòng)脈人工血管旁路移植5例，行左頸動(dòng)脈－左鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路移植2例。保守治療的10例中，4例經(jīng)1周治療痊愈。9例慢性主動(dòng)脈夾層發(fā)現(xiàn)夾層不斷擴(kuò)大，采取腔內(nèi)修復(fù)治療。 結(jié)果 83例腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)圍手術(shù)期死亡2例，病死率2.4%(2/83)，死亡原因:1例術(shù)后1周因心包填塞(尸檢結(jié)果)，1例為不明原因于術(shù)后第2天死亡，考慮為其他位置再次破裂所致;余81例術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)腦卒中發(fā)生。腔內(nèi)手術(shù)發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏14例(16.9%);81例出院時(shí)夾層內(nèi)血栓形成69例，12例夾層中仍可見部分血流。保守治療的10例，6例顯示夾層內(nèi)血栓形成，其余變化不大。84例隨訪2～121個(gè)月，平均36.5月，隨訪率91.3%(84/92)，其中TEVAR隨訪75例，保守治療隨訪8例，外科手術(shù)隨訪1例:1例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后3個(gè)月胸降主動(dòng)脈再次破裂死亡，2例Ⅰ型內(nèi)漏存在，夾層不斷擴(kuò)大，再次放置帶膜支架后消失，其余病例情況良好。 結(jié)論 急性B型主動(dòng)脈夾層的治療要積極，TEVAR為首選，可以取得比較好的療效;慢性B型主動(dòng)脈夾層應(yīng)注意隨訪，必要時(shí)采用TEVAR治療。

B型主動(dòng)脈夾層; 胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù); 帶膜支架

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是一種主動(dòng)脈急、危、重的病變，病死率極高，即使慢性主動(dòng)脈夾層也有較高的病死率。2002年7月～2011年6月我們收治98例AD(92例屬于我院病例，6例屬于外院會(huì)診手術(shù)病例)，現(xiàn)將治療情況與結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組98例，男76例，女22例。年齡35～73歲，平均45.5歲。臨床表現(xiàn):單純胸、背部疼痛62例，單純腹部疼痛6例，同時(shí)胸背部及腹部疼痛23例，截癱1例，無(wú)明顯癥狀6例。病變情況:胸主動(dòng)脈夾層96例，腹主動(dòng)脈夾層2例。急性主動(dòng)脈夾層89例，慢性9例。影像學(xué)資料(MRA、CTA或DSA)顯示:主動(dòng)脈第1個(gè)破口的位置位于弓降部和弓部90例，其中破口位于大彎側(cè)88例，位于小彎側(cè)2例，占91.8%;6例位于胸降主動(dòng)脈距左鎖骨下動(dòng)脈5～7 cm，占 6.1%;2例位于腹主動(dòng)脈，占 2.1%。除2例慢性?shī)A層演變?yōu)榧傩詣?dòng)脈瘤外，96例均有2個(gè)或者2個(gè)以上破口，其中第2個(gè)破口位于腎動(dòng)脈水平34例，位于腎動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間8例，位于腹腔干動(dòng)脈上方的胸主動(dòng)脈下方6例，位于左髂動(dòng)脈25例，位于右髂動(dòng)脈23例。在弓降部破口中，3例夾層逆行到升主動(dòng)脈。合并高血壓病93例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病4例，糖尿病12例，腦梗死8例。有吸煙史36例，占36.7%。

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①解剖條件適合腔內(nèi)修復(fù);②經(jīng)濟(jì)條件允許;③身體條件不允許開放手術(shù)。開放手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①解剖條件不適合腔內(nèi)修復(fù);②身體條件允許開放手術(shù)。保守治療病例選擇標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)濟(jì)條件不允許腔內(nèi)修復(fù)和身體條件不允許開放手術(shù)。

1.2 方法

腔內(nèi)修復(fù)83例;開放手術(shù)修復(fù)1例;保守治療10例;4例原準(zhǔn)備行腔內(nèi)帶膜支架修復(fù)術(shù)，因?yàn)樾g(shù)前發(fā)熱，推遲手術(shù)，但是出現(xiàn)動(dòng)脈夾層的再次破裂死亡。

腔內(nèi)修復(fù)83例:進(jìn)口帶膜支架43例，國(guó)產(chǎn)帶膜支架40例;直型帶膜支架修復(fù)80例，分支帶膜支架修復(fù)3例。18例由于破口距離左鎖下動(dòng)脈過(guò)短，7例采用雜交手術(shù)，先行右腋動(dòng)脈－左腋動(dòng)脈人工血管旁路移植5例，行左頸動(dòng)脈－左鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路移植2例，術(shù)中直接結(jié)扎左鎖骨下動(dòng)脈近端6例，采用封堵器1例;3例行分支腔內(nèi)移植物修復(fù)(北京裕恒佳醫(yī)療器械有限公司);2例同時(shí)伴有左鎖骨下動(dòng)脈破口，直接封閉了主動(dòng)脈破口，沒有封閉左鎖骨下破口;6例直接封堵了左鎖骨下動(dòng)脈。破口位于左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈之間的3例:1例行右鎖骨下動(dòng)脈－左頸動(dòng)脈－左鎖骨下人工血管旁路移植;1例行術(shù)中開窗，保留左頸動(dòng)脈，而封閉左鎖骨下動(dòng)脈;1例因真腔在右腎動(dòng)脈平面完全閉塞，導(dǎo)絲無(wú)法到達(dá)遠(yuǎn)端的真腔，在真假腔之間開窗后，通過(guò)腹主動(dòng)脈腎平面的真腔到達(dá)腹主動(dòng)脈下段和髂總動(dòng)脈的假腔進(jìn)入到股動(dòng)脈真腔，然后在假腔和真腔之間使用球囊擴(kuò)張后，使帶有腔內(nèi)移植物的輸送器能夠通過(guò)上述通道進(jìn)入胸主動(dòng)脈釋放以覆蓋其破口［1］。

保守治療的10例中，包括胸主動(dòng)脈夾層9例，腹主動(dòng)脈夾層1例。6例因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件差，沒有接受腔內(nèi)修復(fù)治療;4例經(jīng)過(guò)1周的保守治療，在準(zhǔn)備行腔內(nèi)修復(fù)時(shí)發(fā)現(xiàn)胸主動(dòng)脈夾層已經(jīng)形成血栓，破口也已經(jīng)消失而放棄腔內(nèi)治療。保守治療的主要措施包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓和止血等。

1例腹主動(dòng)脈夾層行病變的腹主動(dòng)脈切除聯(lián)合人工血管置換術(shù)。

2 結(jié)果

除4例術(shù)前胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂死亡外，TEVAR術(shù)后圍手術(shù)期死亡2例(均為外院手術(shù)病例)，病死率為2.4%(2/83)，死亡原因:1例術(shù)后1周因心包填塞(尸檢結(jié)果)，1例為不明原因術(shù)后第2天死亡，考慮為其他位置再次破裂所致。其他患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)腦卒中發(fā)生。8例直接封堵左鎖骨下動(dòng)脈而沒有重建左椎動(dòng)脈中有2例自訴術(shù)后頭暈，2周后緩解。采用分支型支架行腔內(nèi)修復(fù)的3例中，1例輸送器分支的頭端過(guò)大，由于無(wú)法取出，手術(shù)切開左鎖骨下動(dòng)脈才將頭端取出，患者術(shù)后恢復(fù)良好;2例術(shù)后恢復(fù)良好出院。1例術(shù)中隔膜損傷破裂，又放置了2枚支架才成功封堵破口。TEVAR發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏14例，占16.9%(14/83)。81例出院時(shí)夾層內(nèi)血栓形成69例，占85.2%(69/81);12例夾層中仍可見部分血流，占14.8%(12/81)。

保守治療的10例出院時(shí)全部復(fù)查CTA，6例顯示夾層內(nèi)血栓形成，破口消失;3例變化不大，其中1例腹主動(dòng)脈夾層。

84例隨訪2～121個(gè)月，平均36.5月，隨訪率91.3%(84/92)，其中腔內(nèi)修復(fù)隨訪75例，保守治療隨訪8例，外科手術(shù)隨訪1例:1例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后3個(gè)月胸降主動(dòng)脈再次破裂死亡，2例Ⅰ型內(nèi)漏存在，夾層不斷擴(kuò)大，再次放置帶膜支架后消失，其余病例情況良好。

3 討論

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈血流沖破動(dòng)脈內(nèi)膜，進(jìn)入動(dòng)脈壁中層或者外層，將主動(dòng)脈撕裂成內(nèi)外兩層的急性疾?。?］。主要原因是高血壓，其次也有先天性遺傳因素，如馬凡綜合征等。本組94.9%(93/98)患者伴有高血壓。

目前，主動(dòng)脈夾層的治療各種觀點(diǎn)不盡相同，臨床研究的結(jié)果也不一致。Tsai等［3］報(bào)道對(duì)于Stanford B型夾層經(jīng)過(guò)內(nèi)科積極治療，有85% ～90%的患者可以安全度過(guò)危險(xiǎn)期。本組病例明確診斷后即開始鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治療，所有高血壓患者要降壓處理，6例很快假腔形成了血栓，沒有造成遠(yuǎn)端的血流動(dòng)力學(xué)改變，因此，沒有進(jìn)行外科干預(yù)，而是隨訪處理。自從 1999 年 Dake等［4］和 Nienaber等［5］成功采用TEVAR治療急、慢性胸主動(dòng)脈夾層以來(lái)，這種技術(shù)已經(jīng)得到比較好的應(yīng)用和發(fā)展［6～8］。TEVAR具有創(chuàng)傷小，成功率高，死亡率和并發(fā)癥低的特點(diǎn)，已經(jīng)成為目前治療B型主動(dòng)脈夾層的主流。然而，目前對(duì)于急、慢性主動(dòng)脈夾層的適應(yīng)證上存在爭(zhēng)議。關(guān)于急性B型主動(dòng)脈夾層的治療，有不少學(xué)者反對(duì)急性期進(jìn)行TEVAR，原因:①約有73%發(fā)病初期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，這部分患者經(jīng)過(guò)藥物保守治療效果滿意［9］;②復(fù)雜的急性B型主動(dòng)脈夾層的TEVAR手術(shù)并發(fā)癥高達(dá)76%，30 d死亡率高達(dá)21%［10］;③急性期水腫的動(dòng)脈壁支撐力較差，支架置入易松動(dòng)移位，且薄弱的隔膜也易受到支架的損傷［11］。本組1例術(shù)中發(fā)生隔膜損傷破裂，連續(xù)放置2枚支架才成功封堵破口。因此，這部分學(xué)者認(rèn)為急性B型主動(dòng)脈夾層接受TEVAR的手術(shù)適應(yīng)證是有致死性并發(fā)癥者，比如遠(yuǎn)端臟器的低灌注、夾層動(dòng)脈瘤破裂或者趨向破裂、無(wú)法抗拒的疼痛及難以控制的血壓的等。然而，有一些學(xué)者認(rèn)為即使沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的 B型夾層患者，也應(yīng)當(dāng)在急性期行TEVAR，原因主要有以下幾個(gè)方面:①TEVAR治療胸主動(dòng)脈的薈萃分析［12］結(jié)果顯示TEVAR成功率高達(dá)98.5%，30 d內(nèi)死亡率僅為5.3%，總并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%;②Fattorid等［13］比較了 59例傳統(tǒng)手術(shù)和66例TEVAR治療急性B型夾層，結(jié)果顯示前者住院期間死亡率高達(dá)33.9%，后者僅為10.0%，TEVAR的死亡率明顯低于外科開放手術(shù)，說(shuō)明TEVAR的技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯;③大量急性?shī)A層患者進(jìn)入慢性期后仍將面對(duì)夾層相關(guān)的嚴(yán)重事件，主張對(duì)急性主動(dòng)脈夾層進(jìn)行積極干預(yù)［14］。本組4例TEVAR手術(shù)前突然破裂死亡，可能就是這種情況，我們沒能挽救他們的生命甚是遺憾。因此，我們也主張對(duì)于急性?shī)A層應(yīng)當(dāng)積極外科干預(yù)，TEVAR為首選。

在急性期采取TEVAR治療時(shí)，錨定區(qū)的選擇至關(guān)重要。在早期我們采用各種方法，比如分支血管支架應(yīng)用，結(jié)合雜交手術(shù)等，主要原因就是要保證近端錨定區(qū)是在一個(gè)穩(wěn)妥血管(正常血管或者接近正常的血管)壁上。近期我們有8例沒有重建椎動(dòng)脈血流，而是直接封堵左鎖骨下動(dòng)脈，僅2例出現(xiàn)暫時(shí)性頭暈，2周后可以通過(guò)對(duì)側(cè)血管代償。因此，我們認(rèn)為如果左側(cè)椎動(dòng)脈不是優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，完全可以直接封堵，如果是優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，若術(shù)前能夠評(píng)估基底動(dòng)脈環(huán)(WILLIS環(huán))通暢，直接封堵左鎖骨下動(dòng)脈應(yīng)當(dāng)沒有問(wèn)題。

急性期TEVAR治療主要目的是恢復(fù)真腔的優(yōu)勢(shì)血流，緩解遠(yuǎn)端低灌注和預(yù)防破裂，并不特別關(guān)注消除假腔內(nèi)的血流。因此，一般的內(nèi)漏只要不影響真腔血流，可以不必過(guò)度關(guān)注。本組12例出院時(shí)夾層中仍可見部分血流，隨訪中發(fā)現(xiàn)這些假腔內(nèi)血流已經(jīng)血栓形成。因此，我們認(rèn)為急性AD手術(shù)適應(yīng)證:①影響真腔正常血流，遠(yuǎn)端組織器官有缺血表現(xiàn);②夾層不斷增大，有破裂的可能。

目前，對(duì)于慢性主動(dòng)脈夾層采用TEVAR也存在爭(zhēng)議，不過(guò)最近一項(xiàng)大樣本多中心前瞻性研究(instead研究)［15］對(duì)藥物治療和TEVAR療效進(jìn)行了比較，2種方法1年死亡率分別為3%和10%，這一結(jié)果提示對(duì)于慢性主動(dòng)脈夾層不提倡積極的TEVAR治療。目前，對(duì)于慢性主動(dòng)脈夾層TEVAR治療主要適應(yīng)證是高?；颊撸?］，如慢性?shī)A層動(dòng)脈瘤直徑＞5.5 cm，主動(dòng)脈夾層的假腔增大每年超過(guò)1 cm，由于真腔狹窄或者腎動(dòng)脈受壓造成的腎臟低灌注所致的難以控制的高血壓，反復(fù)發(fā)作的胸背部疼痛，以及真腔受壓導(dǎo)致遠(yuǎn)端臟器或者組織缺血等。我們對(duì)此表示贊成。本組9例TEVAR就是屬于在短期內(nèi)假腔擴(kuò)大。

術(shù)中如果真腔完全受壓，無(wú)法通過(guò)假腔到達(dá)真腔時(shí)，可以在保證方向正確的前提下，用導(dǎo)絲穿破真假腔的隔膜到達(dá)真腔，只要保證近端是在真腔中，能夠使支架順利到達(dá)真腔的弓降部，封堵主要破口，達(dá)到治療目的。本組1例即屬于這種情況［1］，而且也有類似的報(bào)道［16］。

本組圍手術(shù)期死亡2例，仔細(xì)分析原因我們認(rèn)為如果術(shù)后觀察仔細(xì)，并且處理得當(dāng)，有可能避免。第1例經(jīng)過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)是心包填塞，其實(shí)在術(shù)后第3天患者即有癥狀，無(wú)奈當(dāng)?shù)蒯t(yī)生沒有匯報(bào)也沒有重視處理，一直到患者去世前才發(fā)現(xiàn)，為時(shí)已晚。

綜上所述，我們認(rèn)為急性B型主動(dòng)脈夾層的治療要積極，以TEVAR為首選，可以取得比較好的療效;慢性B型主動(dòng)脈夾層注意隨訪，TEVAR治療要慎重。

1 谷涌泉，張 建，郭連瑞，等.經(jīng)遠(yuǎn)端假腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后治療復(fù)雜DeBaKeyⅢ型夾層動(dòng)脈瘤一例.中華普通外科雜志，2009，24(4):344－345.

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Type B Aortic Dissection:Report of 98 Cases

GuYongquan，GuoLianrui，QiLixing，etal.DepartmentVascularSurgery，InstituteofVascularSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China

ObjectiveTo explore the therapeutic regimen and outcomes of acute and chronic type B aortic dissection.MethodsData of 98 patients with type B aortic dissection，who were treated from July 2001 to June 2011，were retrospectively analyzed.Of these patients，thoracic aortic dissection was found in 96 cases，and abdominal aortic dissection in the other 2;acute aortic dissection was diagnosed in 89 of the patients and chronic aortic dissection in the other 9.Thoracic endovascular aortic repair(TEVAR)was done in 83 patients，surgical repair in one patient，and conservative treatmentwas carried out in the other 10 patients.Four patients died of ruptured aortic aneurysm before operation.In the restof the patients，we used tubularmembrane-covered stent in 80 patients，and branched membrane-covered stent in 3;hybrid operation was performed on 7 patients including axillo-axillary arterial bypass in 5 patients，and left carotid-subclavian arterial bypass in 2 before endovascular treatment.In the 10 patients who

conservative treatment，4 recovered in one week.Nine patients with chronic aortic dissection underwent endovascular repair for progressively expanded false lumen.ResultsPerioperative death occurred in 2 patients who received TEVAR(2.4%):one patient died of pericardial tamponade(confirmed by autopsy)one week after the endovascular repair，and the other patient died on the second postoperative day with an unidentified cause which was supposed to be a new tear in the aortic wall.Other 81 patients who recieved TEVAR recovered uneventfully.Type Ⅰ endoleak was found in 14 of the patients(16.9%);thrombosis in the false lumen was found in 69 patients on discharge，whereas partial blood flow was still present in the false lumen in 12 patients.Six out of the 10 cases of conservative treatmenthad thrombosis in the false lumen.Totally 84 patients，including 75 patientswho underwent endovascular repair，8 patients who recieved conserving treatments，and 1 patient who had surgical repair，were followed up(91.3%)for 2-121 months(mean，36.5 months).One patient died 3 months after the endovascular repair due to rupture of the descending thoracic aorta.Progressive aortic dissection was found in 2 patients during the follow-up，which was cured with a second operation with amembranecovered stent.ConclusionsAcute type B aortic dissection should be actively treated with TEVAR as the first choice.Patients with chronic type B aortic dissectionmust be attentively followed up，and TEVAR shall be carried outwhen necessary.

Type B aortic dissection;Thoracic endovascular aneurysm repair;Membrane-covered stent

R654.3

A

1009－6604(2012)08－0675－04

2012－01－11)

2012－03－31)

·臨床論著·