陳麗華

（浙江省溫嶺市中醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500）

剖胸術(shù)會對胸膜造成較大影響，甚至引發(fā)破裂，胸膜腔突然填充了大量氣體，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)的氣壓異常，氣壓由負(fù)壓快速上升，引發(fā)肺部塌陷，阻礙了肺部氣體的正常交換，易產(chǎn)生滲血。為了避免發(fā)生上述現(xiàn)象，將在術(shù)中應(yīng)用胸腔閉式引流，通過重力作用確保負(fù)壓狀態(tài)，排出多余的氣體、血液、體液，減少積氣、積液的量，利于肺部的正常擴張活動，避免發(fā)生反流。而對引流管的系統(tǒng)護理管理將直接影響引流作用的發(fā)揮，對整個治療至關(guān)重要[1-3]。下文將具體探討系統(tǒng)護理管理的措施。

1 分析資料

2010年10月至2012年1月我科室實施剖胸術(shù)的成人病例427例，有162例女性，265例男性，集中在29～84歲這一年齡區(qū)間。73例為肺葉切除，246例為食管賁門癌，53例為肺全切，31例為肺大皰切除，24例為其他修補術(shù)。術(shù)后并發(fā)疾病情況，3例（0.7%）出現(xiàn)內(nèi)出血，均實施二次手術(shù)。大部分病患（92.97%，397例）在術(shù)后3日內(nèi)可將引流管拔除，引流操作時間最長的病患不超過10d。

2 系統(tǒng)護理管理

通常使用的引流管僅用來排液，數(shù)量為1根，肺全切會同時使用無菌水封瓶，通過將其夾閉或開放來改變胸腔內(nèi)壓，避免產(chǎn)生縱隔移位[1]。但在肺部的次全切手術(shù)后會選擇使用2根，以在排液（七八肋間）的同時排氣（第二肋）。

2.1 選擇適當(dāng)?shù)捏w位，確保通暢的進行引流

當(dāng)病患徹底恢復(fù)意識后，將其置于斜坡臥位[2]，上體輕微前傾，促進積液由胸腔內(nèi)向外排，減小傷口的張力，避免造成強烈痛感。使用中盡量保證引流管不受到擠壓，以免因為經(jīng)常擠壓導(dǎo)致纖維素沉著，堵塞于引流管引起不暢。經(jīng)過24h的休息，病患的體能會恢復(fù)很多，此時應(yīng)改變臥位，輔助其端坐于床上，進行深呼吸訓(xùn)練，病患應(yīng)增加自主咳嗽的次數(shù)，促進氣管清潔，將深處的痰液咳出，同時可將積氣外排，利于肺復(fù)張。

2.2 確保引流系統(tǒng)處于密封狀態(tài)，防止發(fā)生感染

胸膜腔可歸為一種特殊的腔隙，其密閉性較好，因此，要求所使用的胸腔引流系統(tǒng)也必須處于密封狀態(tài)。操作中對一次性水封瓶的使用要求在醫(yī)院是有所不同的，及時是一所醫(yī)院內(nèi)部的不同護理單元也有不同的更換原則，一般是每日更換，也存在3日更換1次的，還有選擇至拔管的。Laws D等學(xué)者在2010年就如何規(guī)范化的運用胸腔閉式引流技術(shù)和水封瓶的使用進行了闡述[2]，該指南中并沒有對更換時間進行要求，從此可推斷水封瓶的更換并不會對病患產(chǎn)生影響。我國有專家對這方面進行了研究[3]，證明水封瓶更換時間的選擇并不影響胸腔感染百分率，并且提出對于需要長時間置留引流管的病患7日更換1次即可。因此，本次試驗中也是選擇7日更換1次的使用原則，不但為護理工作者減輕了負(fù)擔(dān)，還節(jié)省了衛(wèi)生資源，降低了病患在此方面的花費，避免因為頻繁更換造成污染。

2.3 對引流液進行嚴(yán)密觀測，包括顏色、性質(zhì)等

通過對引流液進行嚴(yán)密觀測，可以掌握病患的身體恢復(fù)情況。在手術(shù)當(dāng)天通常為血性液，顏色紅艷，隨時間的推移顏色會漸漸的變淺，并且不會出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。如果發(fā)現(xiàn)有一段時間（時間不長）內(nèi)液體增多且黏稠，相對變紅，有輕微的凝血，則可能是發(fā)生了胸腔出血；如果發(fā)現(xiàn)液體變混濁，相對變黃，呈現(xiàn)出乳糜樣或管喂樣，則需要給予其他檢查，以判斷是否出現(xiàn)吻合瘺。若有乳糜胸產(chǎn)生，則應(yīng)降低食物內(nèi)的脂肪含量，給予保守治療。

2.4 拔管的護理

拔管時機的選擇是很重要的，通常在下述情況下可以考慮拔除引流管。①患者情況穩(wěn)定，生命體征恢復(fù)至正常范圍；②引流液的量明顯降低，每日不足100mL；③呼吸情況好轉(zhuǎn)，已經(jīng)不存在積氣，無外排氣體；④肺部聽診無雜音，影像檢查中可見肺復(fù)張。拔管是要考慮到溫度的變化，在冬季需加強保暖，深吸氣后屏息拔出，避免發(fā)生肺損傷。然后向插管口施壓，一般選擇無菌紗布，避免有氣體進入。同時為了避免再次發(fā)生氣胸，會選擇將50mg四環(huán)素混入40mL的葡萄糖注射液中注入胸腔，以導(dǎo)致無菌性炎癥反應(yīng)，促進恢復(fù)。若此期間有發(fā)熱、胸痛等癥狀則實施支持治療。在拔管后需要對呼吸情況以及滲出情況進行監(jiān)測，至少監(jiān)測24h。

3 討 論

在剖胸術(shù)后實施系統(tǒng)護理管理，將直接影響胸腔閉式引流操作，可提高醫(yī)師對病情的掌握程度，尤其是對引流管的護理將提高整個護理過程的質(zhì)量，有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。護理中應(yīng)注意選擇適當(dāng)?shù)捏w位，確保通暢的進行引流；確保引流系統(tǒng)處于密封狀態(tài)，防止發(fā)生感染；對引流液進行嚴(yán)密觀測；選擇合適的拔管時機。

[1]李春嵐,李明江,王晶欣,等.應(yīng)用封閉負(fù)壓引流術(shù)治療下肢軟組織損傷病人的護理[J].全科護理,2011,9(30):42-44.

[2]Laws D,Neville E,Duff J.Britshi Thoracic Society guidline of theinsertion of a chest drain[J].Thoax,2010,58(suppl 2):53-59.

[3]蔣金芬,李清,來漢江.胸腔感染與一次性水封瓶更換時間長短的臨床意義[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2010,18(4):305-307.