秦海燕 楊 建

（江蘇省健康職業(yè)學(xué)院附屬高淳縣人民醫(yī)院眼科，江蘇 南京 211300）

白內(nèi)障為眼科常見(jiàn)致盲眼病，我國(guó)有400萬(wàn)白內(nèi)障致盲患者，每年新增白內(nèi)障患者40萬(wàn)[1]。手術(shù)是根治白內(nèi)障的唯一方法。而小切口非超聲乳化白內(nèi)障術(shù)具有損傷小、安全、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，易于在廣大基層醫(yī)院開展。而手術(shù)后的干眼癥是影響手術(shù)質(zhì)量的十分重要因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月至2011年1月在我院行小切口非超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障36例（40眼），其中男16例（18眼），女20例（22眼），年齡50～75歲，平均（60±7）歲。排除合并其他眼部其他疾病，排除術(shù)前3個(gè)月有眼部手術(shù)史及外傷、化學(xué)傷、眼部長(zhǎng)期點(diǎn)眼藥水、長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。全身結(jié)締組織疾病及自身免疫性、代謝性疾病亦除外。入選者均能按計(jì)劃隨診。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前托比卡胺眼水點(diǎn)眼5min/x4次，球后及眶上神經(jīng)麻醉。做以角鞏膜緣部為基底的球結(jié)膜瓣約8mm，鞏膜床燒灼止血。反眉弓狀1/2鞏膜厚度板層隧道切口，外切口長(zhǎng)約5～7mm，頂端距角膜緣約2mm，隧道切口前緣至透明角膜內(nèi)1～2mm，穿刺入前房，黏彈劑注入前房，擴(kuò)大內(nèi)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊約6mm，水分離，手法撥核，娩晶狀體入前房作1/2分別取出，吸凈殘余皮質(zhì)，植入直徑為5.5mm人工晶體于囊袋內(nèi)，吸盡黏彈劑。切口水密閉合，無(wú)縫線。

1.3 檢查方法及觀察指標(biāo)

1.3.1 干眼癥狀

觀察視疲勞、干澀感、異物感、燒灼感。

1.3.2 檢查方法

淚膜檢查：①SIT：取5mm×35mm的標(biāo)準(zhǔn)濾紙條，一端折彎5mm，置于下眼瞼緣外2/3處，輕閉雙眼5min后取出，正常值為10～15mm/5min為正常，＜10mm為低分泌，＜5mm疑為干眼癥。②BUT：裂隙燈下用鈷藍(lán)光觀察自眨眼后熒光素在淚膜中出現(xiàn)第一個(gè)隨機(jī)分布干斑所需時(shí)間，正常值10～45s，若＜10s為異常。③角膜熒光染色：將熒光素鈉滴入結(jié)膜囊內(nèi)，觀察角膜上皮及結(jié)膜上皮染色情況，將角膜分為四個(gè)象限，每一象限染色分為無(wú)、輕、中及重度，分別為0～3分，整個(gè)角膜的熒光染色評(píng)分為0～12分，輕度一般表現(xiàn)為角膜瞼裂區(qū)及下方角膜有散在的點(diǎn)狀染色，重度為大范圍的點(diǎn)狀染色，中度介于兩者之間[2]。④結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)：表麻后使用4mm×3mm大小半梯形醋酸纖維濾紙于球結(jié)膜取材后進(jìn)行PAS染色。

2 結(jié) 果

2.1 干眼癥狀

術(shù)后1周、1個(gè)月干澀感明顯重于術(shù)前。

2.2 淚液分泌

術(shù)后患者BUT和SIT實(shí)驗(yàn)結(jié)果明顯下降，術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)為最低，術(shù)后3個(gè)月時(shí)有所恢復(fù)。術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的BUT實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=2.73，P＜0.05）；術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的STT實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=2.04，P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05）。

2.3 角膜熒光染色試驗(yàn)

術(shù)后1周5例（8眼）患者角膜結(jié)膜上皮層有少量點(diǎn)狀熒光素著色。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，l5例（18眼）患者角膜結(jié)膜上皮層熒光素著色較明顯。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，只有4例（4眼）患者角結(jié)膜熒光素著色。術(shù)前和術(shù)后平均評(píng)分結(jié)果顯示，術(shù)后患者平均值較術(shù)前明顯上升，于術(shù)后1個(gè)月達(dá)到最高峰；術(shù)后l周時(shí)評(píng)分與術(shù)后1個(gè)月大致相同。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相當(dāng)。

2.4 IC檢查結(jié)果

術(shù)前患者球結(jié)膜杯狀細(xì)胞平均密度為（461.47±226.32）個(gè)/mm，術(shù)后1個(gè)月患者球結(jié)膜杯狀細(xì)胞平均密度為（344.16±234.91）個(gè)/mm，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=4.72，P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)IC檢查部分患者有明顯的結(jié)膜上皮細(xì)胞鱗狀化生現(xiàn)象。

3 討 論

眼表包括角膜上皮、結(jié)膜上皮和淚膜三部分?，F(xiàn)認(rèn)為淚膜厚約40um，由脂質(zhì)層、水液層與黏蛋白層組成，水液層與黏蛋白層沒(méi)有明確的界限，而淚膜的大部分則由黏蛋白層構(gòu)成[3]。脂質(zhì)層由瞼板腺分泌，可減少淚液蒸發(fā)，保持閉眼時(shí)的水密狀態(tài)。水樣層由主副淚腺分泌，富含鹽類及蛋白質(zhì)。黏蛋白層富含糖蛋白，由結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌，基底部分嵌入角膜、結(jié)膜上皮細(xì)胞的微絨毛之間，減低表面張力，使疏水的上皮變?yōu)橛H水。因此，眼表上皮和淚膜間相互依賴，互相影響。淚液的分泌量和淚膜的穩(wěn)定性破壞，常常導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生。

小切口白內(nèi)障手術(shù)后可在短期內(nèi)影響患者淚膜功能。本研究結(jié)果顯示，小切口白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后淚膜發(fā)生了明顯的變化，在術(shù)后1個(gè)月干眼癥狀明顯，淚膜穩(wěn)定性大幅下降，BUT明顯縮短，角膜熒光染色程度增加和淚液分泌量減少。印跡細(xì)胞檢查示：杯狀細(xì)胞密度降低，細(xì)胞核質(zhì)比增大，出現(xiàn)固縮核、蛇形染色質(zhì)、細(xì)胞形態(tài)改變等現(xiàn)象。術(shù)后1月明顯。研究結(jié)果說(shuō)明小切口非超聲乳化白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體植入術(shù)影響淚膜功能，多數(shù)病例手術(shù)后淚膜的變化為暫時(shí)的、緩和的，隨著藥物的停用及時(shí)間的推移而逐漸恢復(fù)。其原因可能與下列因素有關(guān)：①術(shù)中的表面麻醉劑，表面麻醉藥損傷了上皮微絨毛，淚膜難以附著在角膜表面；術(shù)后滴用抗炎眼液中含有防腐劑，氯化苯烷銨對(duì)眼表組織的毒性作用所致，可以直接損害對(duì)淚膜起主要作用的角膜上皮微絨毛，促使結(jié)膜下淋巴細(xì)胞向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化聚集，使免疫基礎(chǔ)上的炎癥反應(yīng)發(fā)生，也可作為半抗原在局部與上皮基底膜結(jié)合，誘發(fā)免疫炎性反應(yīng)損害眼表角結(jié)膜組織[4]，致使淚液黏液蛋白層分泌不足。糖皮質(zhì)激素滴眼液，會(huì)促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)的分解，抑制其代謝合成的作用對(duì)脂質(zhì)層和黏液層產(chǎn)生影響，會(huì)對(duì)淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生一定破壞，導(dǎo)致BUT縮短，淚液分泌量下降。②術(shù)中角膜緣上皮細(xì)胞的機(jī)械性損傷、切口破壞角膜神經(jīng)叢的完整性，導(dǎo)致瞬目異常，術(shù)中灌注液對(duì)眼表上皮細(xì)胞的沖洗均可導(dǎo)致角膜、結(jié)膜上皮細(xì)胞分裂增生的抑制[5]；術(shù)后球結(jié)膜的水腫以及結(jié)膜和角鞏膜切口的存在影響眼表的規(guī)則性，手術(shù)后出現(xiàn)的角膜散光使角膜不能形成光滑的屈光面。影響淚膜中水化黏蛋白層對(duì)眼表上皮的黏附功能。③術(shù)中作以穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣和角鞏膜緣燒灼止血使得角膜緣部分干細(xì)胞和部分結(jié)膜的杯狀細(xì)胞受到破壞，分泌的黏液量相應(yīng)減少。為提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，我們應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①改進(jìn)手術(shù)方式，術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免燈光對(duì)眼表的長(zhǎng)時(shí)間刺激，盡量減少手術(shù)切口大小，減少燒灼止血的面積，術(shù)中盡量減輕對(duì)眼表上皮組織的機(jī)械性損傷，注意麻醉藥量的使用，使用黏彈劑保護(hù)角膜上皮和角膜內(nèi)皮，提高手術(shù)技巧。②術(shù)前術(shù)后應(yīng)該選擇對(duì)眼表上皮組織損傷較小的眼液，同時(shí)應(yīng)盡量減少眼液的使用頻率，適量的滴用人工淚液可增加眼表組織的黏度，減輕淚膜損傷和緩解眼部不適的干眼癥狀。

[1]林振德,李紹珍.小切口白內(nèi)障手術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1-2.

[2]朱志忠.實(shí)用眼表病學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2004:136-139.

[3]趙堪興,楊培增.眼科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:74-77.

[4]朱志忠.實(shí)用眼表病學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2004:10-11.

[5]云波,錢進(jìn).白內(nèi)障術(shù)后藥物源性角膜病變臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2011,29(4):356-358.