柴玉秋

壓瘡是指皮膚或深部組織由于壓力或者壓力混合剪切力及摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生骨隆突處，壓瘡受各種因素影響，文獻報道顯示，綜合性醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為3% ～14%，神經(jīng)性疾病、高危人群發(fā)生率高達30% ～60%，壓瘡的預防和護理在護理領域仍是難題［1］。1972年，Roveeti提出了“濕性創(chuàng)面愈合”理論，即濕性創(chuàng)面環(huán)境能夠加快上皮細胞增生移行的速度促進創(chuàng)面愈合［2］?，F(xiàn)將本院收治的1例肝癌晚期骨轉(zhuǎn)移合并骶尾部大面積壓瘡的患者，利用濕性愈合理論，采用新型的敷料，經(jīng)過3周精心治療和護理，收到了一定的效果，現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1 臨床資料

男患者，55歲，肝癌晚期骨轉(zhuǎn)移收入院，查體:神志反應遲鈍，語言障礙，臥床不起，不能翻身，定向力障礙，癌性疼痛明顯，負氮失衡嚴重，營養(yǎng)評定指數(shù)(NAI≤30)，身高178 cm，體重45 kg，實驗室檢查:白蛋白24(40～50)G/L)，每日僅能進30～40 ml全流食，既往多次患有壓瘡，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，長期醫(yī)囑，補液治療，鹽酸哌替啶必要時肌內(nèi)注射，口服美施康定止痛治療，入院前3 d發(fā)熱，體溫波動在38℃ ～38.5℃。

2 護理評估

2.1 傷口局部評估 骶尾部Ⅳ度壓瘡，面積為11 cm×10 cm，75%紅色肉芽組織，25%黃色腐肉，肉眼看不到骨頭，但換藥時輕觸之骨頭，有外露筋膜，周圍邊緣不整齊，周圍皮膚紅、腫、熱，傷口邊緣皮膚輕度水腫，有大量的滲液，無異味。

2.2 全身因素評估 運動性因素:活動能力、移動障礙，使受壓部位血液循環(huán)障礙。

營養(yǎng)因素:低蛋白血癥、皮下脂肪減少、皮膚外來性壓力感受性減弱，易發(fā)生局部缺血、缺氧、壞死。

疾病影響:肝癌晚期骨轉(zhuǎn)移，惡液質(zhì)狀態(tài)。

藥物影響:肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶，口服美施康定，影響末梢神經(jīng)的感覺功能，傷口保護能力下降。

組織灌注不良:局部組織缺血、缺氧狀態(tài)，造成血流動力學改變。

3 護理目標

介于本疾病診斷，肝癌晚期骨轉(zhuǎn)移，惡液質(zhì)狀態(tài)，和具體病情，根據(jù)壓瘡的現(xiàn)狀和患者的全身情況，壓瘡的治愈不現(xiàn)實，但力求于滲液減少，無感染，面積逐漸縮小，在患者臨終治療過程中給予患者舒適、安詳，減少創(chuàng)面疼痛，減輕患者的痛苦。

4 護理措施

4.1 去除黃色腐肉預防感染，利用自溶性清創(chuàng)去除黃色腐肉預防感染，采用Aguacel垂直吸收鎖定滲液，并保留滲出液中的有害物質(zhì)，細菌被直接吸收到纖維里，Aguacel銀離子敷料與創(chuàng)面接觸30 min可以殺滅病原體，銀離子狀態(tài)具有殺菌活性，敷料中Hgdrofiber技術獨特凝膠狀態(tài)減少傷口疼痛，降低揭除敷料時的疼痛，并保護肌腱傷口肉芽組織，Aguacel形成凝膠保持傷口中濕性環(huán)境，支持機體創(chuàng)面愈合過程。

4.2 傷口滲液的處理 因傷口大量滲液，采用凝膠泡棉敷料VersiveXC敷料獨特的凝膠化作用鎖定滲液，防止液體側(cè)向流動而浸漬周圍皮膚，在40 mm Hg的壓力負荷下，可以保留90%以上液體，并降低MVTR(濕氣透過率)［5］，確保傷口愈合的濕性環(huán)境，VersiveXC緊密貼敷在傷口表面，有助于最大減少細菌繁殖的死腔的存在，84%的患者在研究結(jié)束后比以前治療疼痛降低，超過90%對治療有反應的受試者將VersiveXC敷料評價為緩解壓力，柔滑、舒適，促進壓瘡愈合［5］。VersiveXC主要優(yōu)點，將滲出液保留在傷口床，防止其擴散到傷口周圍皮膚，在保持濕性環(huán)境的同時，有效控制滲出液水平，從傷口床上去除阻礙傷口愈合的有害細菌和酶類，使用和更換敷料時患者的疼痛感和不適感降至最低。

4.3 骶尾部二處干性黑色焦痂，用 VersiveXC敷料覆蓋，保護創(chuàng)面，減輕局部壓力，創(chuàng)面不予處理。

4.4 敷料4周用膠布貼緊，保持創(chuàng)面半密閉狀態(tài)。

4.5 根據(jù)滲液的多少決定更換敷料的次數(shù)，第1周每天更換，第2周隔日更換。

4.6 尿失禁的管理 避免尿液浸漬傷口，根據(jù)病情的需要給予留置導尿。

5 其他護理

5.1 全身性減壓裝置 使用氣墊床，交替充氣、放氣，變換承受壓力部位，使每一部位受壓時間不超過2 h。

5.2 皮膚護理 適度清潔皮膚 使用中性肥皂和溫水，保持皮膚的清潔舒適，減少摩擦力，勤更換床單，保持床單平整、無渣屑。

5.3 指導家屬定時改變體位 教育正確的翻身方法，避免推、拉、托等動作，減輕局部壓力。

5.4 加強支持營養(yǎng)治療 患者因營養(yǎng)不良，負氮失衡，肌肉萎縮導致組織修復障礙，給予腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈輸入營養(yǎng)液、氨基酸、脂肪乳，口服或鼻飼平衡型配方制劑營養(yǎng)液，定期補充白蛋白，血漿，促進傷口的愈合。

6 護理效果

患者傷口3周后創(chuàng)面縮小，面積為10 cm×9 cm，傷口基底100%的紅色肉芽組織，深度變淺傷口周圍肉芽組織生長，少量滲液，周圍組織紅腫消退。

7 討論

濕性愈合理論在傷口愈合的應用中應全面認真地評估各種影響因素，完整的傷口評估包括局部因素、個人因素和系統(tǒng)因素［3-4］。本文報道的1例患者惡液質(zhì)狀態(tài)，營養(yǎng)極差，臥床不起，活動障礙，經(jīng)過正確傷口評估，采取濕性愈合理論，選擇合適的敷料，結(jié)合其他全身治療和護理，壓瘡明顯好轉(zhuǎn)。該患者的護理難點包括癌癥晚期惡液質(zhì)、肢體活動障礙、營養(yǎng)不良和反應遲鈍及反復多次發(fā)生壓瘡。針對護理難點制定個性化護理方案，正確評估傷口，利用濕性愈合理論，自溶性清創(chuàng)，選擇合適的新型敷料，預防感染，吸收管理滲液，經(jīng)過3周的治療和護理骶尾部創(chuàng)面明顯縮小，黃色腐肉減少，紅色肉芽組織擴大，創(chuàng)面變淺，滲液減少，保護創(chuàng)面，減輕疼痛，最大限度減輕患者的痛苦，減輕家屬的負擔，并結(jié)合其他治療護理，減少高危因素，受到了一定效果。

［1］ 胡愛玲，鄭美娟，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010:80.

［2］ 萬德森，朱建華，周志偉，等.造口康復治療理論與實踐.中國醫(yī)藥科技出版社，2006:239.

［3］ 殷磊.護理學基礎.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:216.

［4］ 曹偉新，李樂之.外科護理學.人民衛(wèi)生出版社.2006，8.