侯雪舞

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)和對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入，改良全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)已成為目前單心室矯治以三尖瓣閉鎖等為代表的復(fù)雜先天性心臟病的經(jīng)典手術(shù)。從2011年5月至2012年3月我院采用改良全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)治療復(fù)雜先心病行手術(shù)共6例。我們逐步總結(jié)并形成了改良全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)的護(hù)理常規(guī)，取得了滿意的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例，男3例，女3例，年齡4～12歲，術(shù)前診斷:單心室1例，三尖瓣閉鎖2例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，右室雙出口1例。所有病例均因解剖原因或者合并畸形無(wú)法行解剖矯治而選擇改良Fontan生理矯治手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻常溫，半量肝素化，腔靜脈-右心房轉(zhuǎn)流，非體外循環(huán)下施行，應(yīng)用心外管道作全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)(改良Fontan手術(shù))。

2 結(jié)果

全組患者均順利康復(fù)出院，無(wú)圍手術(shù)期心率失常、低心排及低氧血癥發(fā)生。5例出現(xiàn)不同程度的胸腔積液，均行胸腔閉式引流5 d～15 d。未發(fā)生護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 容量控制 全腔肺動(dòng)脈連接術(shù)后患者由于失去了右心泵的功能，全身的靜脈血靠自身的循環(huán)回流入肺動(dòng)脈，靜脈系統(tǒng)血管普遍擴(kuò)張且大量的液體滲出至組織間隙當(dāng)中?；颊叩娜萘恳蕾囆院軓?qiáng)，只有保持較高的中心靜脈壓力才能保證有效的肺動(dòng)脈灌注和左心循環(huán)血量［1］。因此，術(shù)后患者應(yīng)補(bǔ)充充足的全血以及血漿、白蛋白等膠體成分以維持必要的血容量和中心靜脈壓(CVP)。一般將CVP維持在14～20 mmH2O左右，但血球壓積(HTC)達(dá)到35% ～40%即可，否則血液黏稠度增加會(huì)增加血流阻力，影響心排量。對(duì)于血容量的控制重點(diǎn)體現(xiàn)在對(duì)患者血壓及CVP的檢測(cè)上，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量的速度，維持血壓及CVP的相對(duì)穩(wěn)定。

3.2 體位護(hù)理 為促進(jìn)腔靜脈血回流，增加肺血，促進(jìn)氧合和維持有效循環(huán)血量，我們術(shù)后2～4 d患者均取“V”字型體位［2］，即患者上半身抬高 40°～ 45°，下半身抬高 30°～ 35°。待生命體征穩(wěn)定后恢復(fù)半臥位或平臥位，同時(shí)該體位亦利于胸管引流。

3.3 鎮(zhèn)靜及其他藥物的應(yīng)用 患者術(shù)后煩躁、呼吸對(duì)抗可引起肺血管收縮，肺動(dòng)脈壓力急劇上升，加之術(shù)后右心泵功能的喪失，導(dǎo)致肺有效循環(huán)血量銳減，引起嚴(yán)重的低氧血癥和低心排綜合征，嚴(yán)重者可危及生命。因而術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或肌松劑，保持患者安靜對(duì)患者圍手術(shù)期的安全顯得十分重要。我們一般選用注射泵持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑。避免使用能引起肺血管收縮的藥物，如嗎啡等［4］。近年來(lái)隨著對(duì)肺動(dòng)脈高壓靶向治療研究的進(jìn)展以及在先心病伴肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累。術(shù)后除常規(guī)應(yīng)用硝普鈉以擴(kuò)張肺血管、降低肺血管阻力以外，我們將肺動(dòng)脈高壓靶向治療藥物西地那非等應(yīng)用到改良Fontan術(shù)后患者。

3.4 呼吸機(jī)的設(shè)置和血?dú)獗O(jiān)測(cè) 術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，多采用同步指令(SIMV)、低潮氣量、高頻通氣呼吸模［5］，維持pH7.5左右、PaCO220～25 mm Hg，以擴(kuò)張肺血管進(jìn)一步降低肺血管阻力，SaO2維持在90%以上即可。因呼氣末正壓呼吸(PEEP)增加胸腔壓力，影響靜脈血向心回流，降低心排出量［1］，故呼吸機(jī)使用期間，一般不設(shè)立正壓呼吸，維持氣道壓＜2.45 kPa［3］。呼吸機(jī)使用期間定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，并根?jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，觀察心律、心率、血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致心律失常的多種因素，如:缺氧、酸中毒、發(fā)熱、疼痛、低血容量、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂、過(guò)度強(qiáng)心刺激及心包填塞等，及早糾正。

3.5 氣管插管的選擇與護(hù)理 成人或大齡兒童采用口腔插管，小兒采用鼻腔插管，妥善固定，避免過(guò)深、過(guò)淺或滑出，每班精確記錄插管深度。呼吸道的管理上我們采用常規(guī)的的護(hù)理方式，即充分吸痰，保持呼吸道通暢，注意動(dòng)作輕柔，每次時(shí)間不超過(guò)15 s，吸痰前、后給純氧呼吸1～3 min，以免造成缺氧等。同時(shí)，呼吸機(jī)使用期間和氣管插管拔除后進(jìn)行必要的胸部體療，幫助患者翻身、拍背、咳痰及深呼吸運(yùn)動(dòng)，一般每3～4 h 1次，切勿過(guò)頻過(guò)劇。符合拔管指征后及時(shí)拔除氣管插管，減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。

3.6 拔管后的護(hù)理 患者拔管后采用面罩吸氧，定時(shí)霧化并做肺部體療，協(xié)助排痰。Fontan患者大都是兒童，治療和護(hù)理上缺乏配合的主動(dòng)性，加之術(shù)后道口的疼痛影響患者有效的咳嗽排痰。我們采用壓迫刺激咽喉深部使患者產(chǎn)生咳嗽反射和吸痰管吸痰相結(jié)合的方法有效的解決了患者術(shù)后呼吸道通暢的問(wèn)題。

3.7 術(shù)后引流管的護(hù)理 胸腔積液是Fontan術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后胸腔引流量較多，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，大量的胸腔積液又進(jìn)一步加重對(duì)呼吸和循環(huán)的影響，部分患者出現(xiàn)頭面部及下肢軟組織水腫，與術(shù)后靜脈壓力增高，淋巴回流受阻有關(guān)［1］。術(shù)中除了常規(guī)放置縱隔、心包引流管以外，我們同時(shí)預(yù)防性放置右側(cè)胸腔引流管并連接一次性胸腔閉式引流瓶。術(shù)后行持續(xù)低負(fù)壓吸引，觀察引流瓶水柱波動(dòng)情況，確保胸管引流通暢;觀察胸液量、性質(zhì)、顏色等，并作記錄，每8、16、24 h總結(jié)1次，如引流液顏色和量的異常應(yīng)考慮乳糜胸的可能并及時(shí)通報(bào)醫(yī)生盡早處理。延長(zhǎng)胸腔引流管拔管時(shí)間，其中6例于拔管后2～5 d又出現(xiàn)胸腔積液，2例伴有雙下肢輕度水腫，經(jīng)反復(fù)胸腔穿刺及營(yíng)養(yǎng)支持治療后痊愈。

4 結(jié)論

改良Fontan術(shù)作為單心室矯治復(fù)雜先心病是一種生理性矯治手術(shù)，手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后病情變化迅速、多樣，術(shù)后的護(hù)理亦不同于一般心臟手術(shù)。本組結(jié)果表明:采取正確體位和維持較高的中心靜脈壓、膠體滲透壓及應(yīng)用擴(kuò)血管藥物降低肺血管阻力，是維持有效肺循環(huán)的重要措施;合理的應(yīng)用呼吸機(jī)及良好的呼吸道管理是術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié);及時(shí)糾正低氧血癥、心律失常、低心排，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是降低術(shù)后死亡率的關(guān)鍵。

［1］ 蘇肇伉，徐志偉，丁文祥，等.改良Fontan手術(shù)在小兒先天性心臟病中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志，1991，7(2):65.

［2］ 汪曾煒，費(fèi)誠(chéng)鑒，朱洪玉，等.改良Fontan手術(shù)臨床應(yīng)用63例.中華胸心血管外科雜志，1992，8(1):11.

［3］ 蘇肇伉，徐志偉，丁文祥，等.改良Fontan手術(shù)在小兒先天性心臟病中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志，1991，7(2):65.

［4］ 顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:70-74，199.

［5］ 顧雁，王校民，劉彤.改良方坦手術(shù)術(shù)后危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2002，10(5):37-38.

［6］ 李友金.全腔靜脈肺動(dòng)脈連接手術(shù)治療復(fù)雜先心病.中國(guó)胸心血管外科雜志，2007，10(5):385.