鐘玉嬋 李雪梅

結(jié)直腸癌作為常見的消化道惡性腫瘤之一，且有近1/3的患者就診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，聯(lián)合化療指兩種或兩種以上的不同種類的抗癌藥物聯(lián)合應(yīng)用，目的是取得多種藥物聯(lián)合殺傷癌細(xì)胞的協(xié)調(diào)作用，提高對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷率，增強(qiáng)療效，減少或延緩耐藥的出現(xiàn)，是晚期大腸癌的主要治療方法［1］。我科自2010年1月至2011年11月對(duì)34例使用FOLFOX6或FOLIRI方案聯(lián)合化療治療，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者34例，男19例，女15例。年齡26～94歲。平均65.2歲。均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌，生存期≥半年。全部患者Karnofsky評(píng)分≥80分?；熐把Ｒ?guī)、肝、腎功能正常，無心腦系統(tǒng)疾病及外周感覺神經(jīng)疾患，無化療禁忌證。接受FOLFOX6方案(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶)28例，接受FOLIRI方案(伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶)6例。

1.2 方法 FOLFOX6方案:奧沙利鉑100 mg/m，靜脈滴注，2 h，第1 天;亞葉酸鈣 400 mg/m2，靜脈滴注，2 h，第 1 天;氟尿嘧啶400 mg/m2，靜脈注射第1天;氟尿嘧啶2.5～3.0 g/m2，持續(xù)便攜式化療泵泵注48 h，第1、2天。2周為1周期靜脈用藥，然后再繼續(xù)下一周治療。FOLIRI方案伊立替康180 mg/m2，亞葉酸鈣、氟尿嘧啶劑量與用法與FOLFOX6方案相同。本組患者完成4個(gè)周期以上方案，總共完成治療周期數(shù)為412個(gè)周期，平均4～23個(gè)周期/例。

2 護(hù)理

2.1 化療前準(zhǔn)備 在進(jìn)行治療前，測(cè)量體重、身高，因?yàn)閵W沙利鉑、伊立替康有劑量限制性，劑量加大會(huì)加重藥物的毒副反應(yīng)。

2.2 心理護(hù)理 詳細(xì)介紹化療前準(zhǔn)備、藥物的作用機(jī)制、注意事項(xiàng)、毒副反應(yīng)、化療療程等，保持穩(wěn)定情緒對(duì)化療效果非常關(guān)鍵。

2.3 相關(guān)藥物及輸注藥物的保存與配置 奧沙利鉑必須使用葡萄糖溶解，以保持期穩(wěn)定性，禁忌使用生理鹽水，在輸注過程中使用孔徑小于0.2 um的微孔膜過濾器，所有的藥物均現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.4 藥物的輸注 用奧沙利鉑或伊立替康期間需用輸液泵或調(diào)控器控制輸液速度，奧沙利鉑2 h滴完，伊立替康GPT-II不可靜脈推注，靜脈滴注不得少于30 min，也不得超過90 min而增加藥物毒性［2］。在注射化療藥物，要加強(qiáng)巡視，建立巡視卡，調(diào)節(jié)滴速，確保藥物按時(shí)按量輸入。并填寫觀察穿刺部位皮膚情況，啟用防外滲警示牌，做好交班的記錄。使用前后靜脈滴注托烷司瓊2～4 mg。伊立替康前30 min皮下注射阿托品0.2 mg。

2.5 血管的護(hù)理 選擇便攜式化療泵的藥物濃度較高，為避免化療藥物對(duì)周圍血管的刺激，采用PICC、CVC28例，采用安全留置針6例，淺靜脈留置針發(fā)生1例外滲，PICC管脫出導(dǎo)致外滲1例。

2.6 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.6.1 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 奧沙利鉑毒性較小，突出的副作用主要是周圍感覺神經(jīng)異常，表現(xiàn)為感覺遲鈍或(和)感覺異常，遇冷時(shí)加重，可伴有口腔周圍、上呼吸道和上消化道的痙攣及感覺障礙，可自行恢復(fù)而無后遺癥，若護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致永久性感覺異常和功能障礙。所以在化療時(shí)要指導(dǎo)患者一周內(nèi)禁止用冷水洗漱和進(jìn)冷食，要防風(fēng)保暖。采用按摩、溫?zé)岱蟮却胧p輕四肢麻木及刺痛感。

2.6.2 消化系統(tǒng)不良反應(yīng) 伊立替康、奧沙利鉑與5-FU均可誘發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸反應(yīng)，體質(zhì)虛弱或精神負(fù)擔(dān)較重患者更甚，腹瀉以伊立替康最為多見和明顯。因此，使用伊立替康前30 min常規(guī)皮下注射阿托品，常規(guī)給予靜脈滴注托烷司瓊或阿扎司瓊靜脈注射?；熎陂g密切觀察有無腹痛、腹瀉及惡心、嘔吐情況，如發(fā)生腹瀉，在發(fā)生第1次腹瀉后立即口服易蒙停，每次4 mg，Q2 h，這種治療需持續(xù)到最后一次稀便結(jié)后12 h，中途不得更改劑量，但也不得連續(xù)使用超過48 h。指導(dǎo)作者合理飲食，保持口腔衛(wèi)生。

2.6.3 口腔黏膜炎 每天評(píng)估口腔黏膜情況，檢查口腔清潔衛(wèi)生情況，使用軟毛刷牙，三餐前、后漱口，尤其是進(jìn)食后30 min，保持口腔清潔衛(wèi)生。常用復(fù)方硼酸溶液、醋酸氯乙定溶液、雙氧水或含鹽溶液漱口。出現(xiàn)口腔黏膜炎時(shí)宜進(jìn)食溫涼半流或流質(zhì)，禁忌過熱或辛辣食物。

2.6.4 造血系統(tǒng)不良反應(yīng) 貧血、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少、血小板減少，有時(shí)可達(dá)3級(jí)或是4級(jí)。當(dāng)與5-FU聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，中性粒細(xì)胞減少癥及血小板減少癥等血液學(xué)毒性增加。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密血常規(guī)變化，每日或隔日查血常規(guī)1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)對(duì)癥處理。對(duì)于白細(xì)胞低于1.0×109/L的患者實(shí)行保護(hù)性隔離，臥床休息，減少活動(dòng)，每日紫外線消毒2次，每次30 min，保持室內(nèi)空氣新鮮。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，保持衛(wèi)生清潔，避免交叉感染。密切觀察體溫變化，對(duì)于血小板降低者，注意觀察有無皮膚、牙齦及鼻出血征象，觀察大小便顏色，保持大便通暢。

2.6.5 肝腎毒性的預(yù)防 為減少藥物對(duì)腎臟損害，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，每天不少于2000 ml/d，并說明飲水利尿的好處。記錄尿量的變化，注意尿量的顏色及性質(zhì)。定期復(fù)查肝腎功能，異常者給予護(hù)肝、護(hù)腎處理。

3 討論

FOLFOX6或FOLIRI方案治療腸癌療效顯著，臨床已廣泛將其作為治療結(jié)直腸癌的一線用藥，但FOLFOX6方案療程較長(zhǎng)，化療不良反應(yīng)會(huì)使患者喪失治療的信心，此時(shí)，精心的做好全方位的的護(hù)理可以減輕化療反應(yīng)，有利于患者順利完成化療，提高了生活聯(lián)合化療可提高生存質(zhì)量，應(yīng)用便攜式化療泵可縮短每程的治療時(shí)間，提高患者的舒適度，使患者更容易接受治療。在護(hù)理過程中，做好化療前準(zhǔn)備、注重藥物保存、配置與輸注;加強(qiáng)對(duì)患者的心理支持，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，在出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)護(hù)士迅速處理與干預(yù)，嚴(yán)密觀察病情，對(duì)患者的預(yù)后起到至關(guān)重要作用。

［1］ Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al.Global cancer statistics 2002.CACancer J Clin，2005，55:74-108.

［2］ 朱澤君，丁少冰，程映娥，國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，20:2523.