梁艷玲 郭繼文 陳琳

膽石癥是臨床常見病、多發(fā)病。并且近年來自然人群的發(fā)病率呈增高趨勢。盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選術(shù)式，但是膽總管結(jié)石曾經(jīng)是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。而膽囊結(jié)石聯(lián)合膽總管結(jié)石也曾經(jīng)被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。但近年來由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及聯(lián)合膽道鏡的使用，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊合并膽結(jié)石取得重大突破［1］。如何用最低限度的創(chuàng)傷而達(dá)到良好的護(hù)理療效，一直是護(hù)理工作者努力探索的目標(biāo)。本文回顧我科對經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療的膽總管結(jié)石患者的護(hù)理情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者60例，男22例，女38例，年齡29～75歲，平均年齡51.8歲，近期無上腹部手術(shù)史。所有病例術(shù)前均經(jīng)CT或BUS、MRI檢查診斷為膽囊合并膽總管結(jié)石，膽總管直徑為10～31 cm。

1.2 治療方法 所有患者均采取平臥位，在全身麻醉下建立人工氣腹，按4孔法操作。其中對于32例結(jié)石直徑大于lcm的患者經(jīng)膽總管切口置入膽道鏡探查取石，用取石籃直視下取出結(jié)石，并且留置T管。而對于28例膽總管結(jié)石直徑小于1 cm的患者經(jīng)膽囊管切口置入膽道鏡膽總管取石，采用取石籃取出結(jié)石后，縫合并夾閉膽囊管;切除膽囊石籃，取出結(jié)石后縫合并夾閉膽囊管，切除膽囊，未置T管。

2 結(jié)果

60例患者手術(shù)時間69～140 min，平均105 min;住院時間7～21 d，平均住院12 d，全部患者均積極配合治療，術(shù)后恢復(fù)良好，均治愈出院，無膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 對于治療方法，患者和家屬缺乏相關(guān)的知識，對治療的療效、手術(shù)是否安全、是否有并發(fā)癥等存在疑慮［2］。我們應(yīng)主動、耐心地與患者和家屬交談，講解手術(shù)的方式和優(yōu)點(diǎn)，傾聽患者的訴說，使患者情緒穩(wěn)定，積極的配合治療、護(hù)理工作。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 做好各項術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備包括整個腹部，臍部應(yīng)除去污垢，用肥皂水仔細(xì)擦洗，預(yù)防切口感染。術(shù)前12 h禁食，4 h禁水，以防止麻醉過程中因嘔吐物吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。對便秘及排便習(xí)慣不好患者，為避免因腸道積氣影響手術(shù)觀察，術(shù)前晚給予石蠟油等灌腸。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，以防惡心、嘔吐后誤吸。給予低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師。暫禁食24～48 h，如無腹部不適，復(fù)查血淀粉酶正常，指導(dǎo)患者進(jìn)低脂流質(zhì)飲食，避免進(jìn)牛奶、豆?jié){、粗纖維、粗糙等飲食，以防腸脹氣及十二指腸乳頭創(chuàng)面出血［3］。

3.2.2 引流管的護(hù)理 密切觀察傷口情況，保持各引流管通暢，觀察引流管的顏色、性質(zhì)及量并記錄。T管護(hù)理:妥善固定T管，防止脫出，每天按無菌操作原則更換引流袋，告知患者引流袋勿高于引流口。以免引起逆行感染。術(shù)后第1天拔除胃管及導(dǎo)尿管，進(jìn)流質(zhì)飲食，指導(dǎo)行口腔護(hù)理，注意會陰部的清潔消毒，防止逆行感染，保持腹腔引流管通暢，觀察引流液的量、色、性質(zhì)，密切觀察有無膽漏、出血。一般術(shù)后2～3 d拔除此引流管［4］。

3.2.3 術(shù)后飲食與活動 術(shù)后肛門排便、排氣后即可給予流質(zhì)飲食，然后逐漸過度到低脂、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化軟食，避免攝入蛋黃、肥肉等高脂食物。術(shù)后6～8 h可離床活動，但以不感到不適為宜。早期起床活動可促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

3.2.4 出院指導(dǎo) 出院后護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的教育程度和接受能力，有針對性的進(jìn)行健康教育。指導(dǎo)患者制訂合理的作息時間，保持良好的心情，適當(dāng)運(yùn)動，以增強(qiáng)體質(zhì)，糾正不良的飲食、生活習(xí)慣，使機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)均衡。如出現(xiàn)惡心、食欲差、腹痛、腹脹、黃疸、發(fā)熱、創(chuàng)口紅腫疼痛等不適癥狀應(yīng)及時來院就診。

4 討論

傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石術(shù)具有切口創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，住院時間長等缺點(diǎn)。腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石是目前國內(nèi)外學(xué)者也采用較多的方法，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于年老體弱，害怕開腹手術(shù)的患者。因此護(hù)理人員應(yīng)充分做好患者的心理護(hù)理，針對患者手術(shù)前后的生理、心理特點(diǎn)，認(rèn)真做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，注意觀察患者的生命體征，同時加強(qiáng)健康教育，不僅可提高患者的生活質(zhì)量，有利于手術(shù)的成功，而且減少了并發(fā)癥的發(fā)生，取得了較好的療效。

［1］ 王耀東，何協(xié)，邱福南.腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石20例報告.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2000，34(3):290.

［2］ 孔令敏，鄧彬，吳健.腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合同步治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的護(hù)理.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(8):91-92.

［3］ 陳蕓梅，黃金風(fēng)，胡麗莖，等.50例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的護(hù)理.臨床護(hù)理雜志，2007，6(5):36-37.

［4］ 田小飛.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石的護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2011，(4):34-35.

［5］ 房瑩.腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合行保留膽囊手術(shù)的護(hù)理.腹腔鏡外科雜志，2006，11(3):251-259.