杜星男 孫磊 張敏

腰椎間盤突出癥多見于青壯年，椎間盤組織局限性突入椎管，主要原因是由于椎間盤生理退變與外力相互作用，神經(jīng)壓迫出現(xiàn)癥狀，在老年人常常合并椎管狹窄。本院骨外科自2008年1月至2010年3月，治療老年腰椎管狹窄癥伴腰椎間盤突出癥64例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組患者64例，其中男41例，女23例，年齡42～66歲，平均52.4歲，全部患者均進(jìn)行腰椎正側(cè)片、CT、MRI檢查2間隙椎聞盤突出8例。中央偏側(cè)型30例，中央型突出26例，病程1～8年。所有患者均有腰背疼痛感，單純下肢麻木8例，49例患者有伴間歇性跛行并有下肢抬高陽性;單純下肢疼痛7例，肛門及周圍感覺遲鈍及大小便功能障礙5例，12例均伴有馬尾神經(jīng)受壓體征。40例患者下肢肌力減弱。

1.2 方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，使用特制的脊柱用手術(shù)支架，取俯臥位，為了減少術(shù)中出血。我們患者使腹部懸空，根據(jù)術(shù)前2mm層厚的OT片精確定位，術(shù)者用窄刃的骨膜剝離器分離黃韌帶在椎板上下緣的附著部，開窗點(diǎn)盡量選在椎板間，尤其在剝離時(shí)應(yīng)該特別注意骨膜剝離器應(yīng)緊貼椎板的前內(nèi)表面向上、下分離，然后用咬骨鉗咬除上、下椎板各約1/3，這樣可以形成一個(gè)可供操作的窗口。接下來暴露硬脊膜與神經(jīng)根，術(shù)者切除黃韌帶，對(duì)突出的椎間盤及狹窄因素同時(shí)進(jìn)行處理。潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩，用椎板鉗咬除外側(cè)的黃韌帶及上關(guān)節(jié)突前內(nèi)側(cè)的1/3～1/2，向內(nèi)分離硬膜及神經(jīng)根，暴露突出的椎間盤。接著切開后縱韌帶、纖維環(huán)，用髓核鉗取出髓核組織。在手術(shù)過程中我們對(duì)外露的硬脊膜用脂肪片覆蓋以減少粘連并起到保護(hù)作用。對(duì)正常的硬膜外脂肪予以保留，對(duì)椎體后緣暴露硬脊膜與神經(jīng)根，對(duì)于骨質(zhì)增生、骨突形成等可用骨刀祛除，對(duì)于患者馬尾癥狀嚴(yán)重者，我們可去除棘突基底內(nèi)板一部分，而對(duì)于神經(jīng)根有壓迫的，可用斜口咬骨鉗及刮匙擴(kuò)大側(cè)隱窩下部及神經(jīng)根出口，使神經(jīng)根完全松弛。神經(jīng)根上覆以脂肪片，留置乳膠管負(fù)壓引流，探查減壓徹底后，徹底止血，沖洗切口，早期行直腿抬高等功能鍛煉。我們術(shù)后應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

按照Macnab療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):疼痛消失，恢復(fù)正常工作，患者無運(yùn)動(dòng)功能受限;良:能正常工作和生活;患者偶有疼痛，可:可以做一般工作;患者疼痛有改善，差:表現(xiàn)為神經(jīng)根受壓，患者需進(jìn)一步手術(shù)治療。全部64例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間 2年，優(yōu) 36例;良 20例;可 6例，差 2例。優(yōu)良率為87.5%。

3 討論

手術(shù)中應(yīng)注意的問題:①操作要輕柔:術(shù)者在手術(shù)中操作一定要輕柔避免，避免過度牽拉，注意保護(hù)受壓的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，以免患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)水腫和麻痹。②徹底減壓:老年人腰椎間盤突出癥患者病程較長(zhǎng)，神經(jīng)根與突出物常有粘連，如不擴(kuò)大術(shù)野，則很難分離粘連，徹底減壓清除一切致壓因素是保證手術(shù)獲得優(yōu)良效果的關(guān)鍵。腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄可達(dá)34.1% ～65.6%［1］。手術(shù)減壓和摘除髓核同等重要。術(shù)中特別注意切除的椎板邊緣對(duì)硬脊膜造成的壓迫，如果有壓跡，一定要繼續(xù)減壓，達(dá)到充盈良好，徹底松弛。清除其他致壓因素，甚至有加重?fù)p傷的危險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后一般不參加體力勞動(dòng)，老年人脊柱負(fù)荷日趨減少，行全椎板切除，減壓徹底，對(duì)于側(cè)隱窩狹窄的也要清除致壓物，一定要擴(kuò)大椎管冠狀徑，不留任何致壓物。腰椎間盤突出癥手術(shù)失敗的重要原因之一是未注意到椎管狹窄［2］。③手術(shù)指征的選擇:要根據(jù)患者病程的長(zhǎng)短，對(duì)日常生活影響的程度，臨床表現(xiàn)的輕重，個(gè)體對(duì)疼痛的耐受力，明確診斷以后是否需要手術(shù)治療，我們不能只依靠輔助檢查決定手術(shù)與否。患者對(duì)手術(shù)的耐受性以及患者以及患者家屬的要求等做出決定。

我們?cè)谛g(shù)前作全身系統(tǒng)檢查。臨床醫(yī)師在手術(shù)前一定要明確診斷，因?yàn)槔夏昊颊叨嘤新圆〉群喜Y，對(duì)伴有內(nèi)科合并癥的患者人要以對(duì)癥治療為主，手術(shù)盡可能選用硬膜外麻醉，使其在短期內(nèi)能達(dá)到承受麻醉和手術(shù)的要求。手術(shù)中盡量減少用藥量。

［1］Macnab I.Negativ disc exploration:an analysis of the cause of nerve root involvement in sexty·eight patients.J Bone Joint Surg，1971，53:891-903.

［2］籍慶軍.腰椎間盤突出癥治療85例分析.河北醫(yī)藥，2009，31:1925-1926.