陳書玲

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)是一種常見的內(nèi)分泌疾病，屬自身免疫性疾病，合并妊娠者并不多見。近年來(lái)隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和對(duì)甲狀腺功能檢查方法與精確度的提高，妊娠合并甲亢的診斷率明顯提高。提高對(duì)妊娠合并甲亢的認(rèn)識(shí)，對(duì)其進(jìn)行早診斷、早治療可將其對(duì)母嬰的影響將至最低已日益引起臨床醫(yī)師的關(guān)注［1］。對(duì)我院2007～2011年的19例妊娠合并甲亢患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例患者為2007～2011年來(lái)我院就診妊娠合并甲亢的患者。所有患者均與內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)同確診。其中彌漫性毒性甲狀腺腫12例，毒性甲狀腺腺瘤5例，亞急性甲狀腺炎(亞甲炎)1例，橋本氏病1例。妊娠早期合并甲亢13例，妊娠中期合并甲亢5例，妊娠晚期合并甲亢1例;妊娠前有甲亢病史者8例，此8例在妊娠前均已停藥5個(gè)月以上;有甲狀腺疾病家族史4例;初產(chǎn)婦l7例，經(jīng)產(chǎn)婦2例;年齡23～34歲，平均28歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組資料中出現(xiàn)心慌21例，安靜時(shí)心率≥100/min 14例;甲狀腺腫大l7例，甲狀腺局部血管雜音(+)13例;明顯胃納亢進(jìn)、易饑l0例;嘔吐7例;大便次數(shù)≥3/d 8例;脛前黏液性水腫4例;突眼6例;全部病例FT3、FT4中至少一項(xiàng)高于正常，TSH＜1mlU/L。

1.3 診斷及分型 孕婦心率持續(xù)在100/min以上，體重增加不明顯，多汗、失眠、心情煩躁，易疲勞、嘔吐、大便次數(shù)增多，甲狀腺腫大、血管雜音(+)、黏液性水腫、眼睛酸脹等應(yīng)高度懷疑合并甲亢，進(jìn)一步檢查FT3、FT4、TSH確診。甲亢分型:按入院時(shí)甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果，即基礎(chǔ)代謝度(BMR)+心率，將20例患者分為三型，BMR＜+30%，心率 ＜100次/min，為輕度甲亢;BMR+30%～+60%。心率100～120次/min，為中度甲亢，共11例;BMR＞+60%，心率 ＞120次/min，為重度甲亢。

1.4 分娩前、中、后的處理 分娩前除1例亞甲炎外，均根據(jù)病情輕重，給予適量丙基硫氧嘧啶(PTU)口服。1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，18例臨床癥狀改善，血清T值開始下降，PTU漸減量，1例無(wú)效，于妊娠19周行手術(shù)治療，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后根據(jù)甲狀腺功能測(cè)定及時(shí)調(diào)整PTU用量。

2 結(jié)果

因產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)5例，余l(xiāng)4例經(jīng)陰道分娩。剖宮產(chǎn)指征分別為先兆子癇1例，胎兒窘迫4例，頭盆不稱1例。經(jīng)陰道分娩者中1例行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，2例早產(chǎn)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)者因會(huì)陰切口感染裂開。分娩新生兒19例，新生兒體重1800～3500 g，低體重兒3例。1min Apgar評(píng)分5分1例，6分2例，7分3例，余均l0分。新生兒甲低1例，甲亢1例，余正常。

3 討論

妊娠合并甲亢發(fā)病機(jī)理是由于胎盤來(lái)源的絨毛膜促性腺激素(HCG)具有TSH活性，是甲狀腺增生的原因，自妊娠l2周轉(zhuǎn)起甲狀腺對(duì)TSH的敏感性增高，妊娠后期明顯，故妊娠基礎(chǔ)代謝率增高20%～30%［2］，加之早孕反應(yīng)等應(yīng)激，使原有的甲亢癥狀加重或誘發(fā)甲亢的發(fā)生。妊娠合并甲亢的診斷，正常孕婦往往有怕熱、煩躁、心悸等癥狀，故妊娠合并甲亢的診斷必須依靠詳細(xì)的病史、全面的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，而實(shí)驗(yàn)室檢查是確診甲亢的主要依據(jù)。

妊娠合并甲亢的藥物治療，131I可通過(guò)胎盤，被l0周后胎兒的甲狀腺所聚集，有致畸作用，故妊娠合并甲亢絕對(duì)禁用131I治療;手術(shù)可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，應(yīng)盡量避免。常用的抗甲狀腺藥物中他巴唑水溶性好，與蛋白結(jié)合率低，易通過(guò)胎盤，引起胎兒甲狀腺的異常［3］;丙基硫氧嘧啶(PTU)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶的活性，即抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酰殘基的碘化;同時(shí)抑制一碘酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲腺原氨酶，因而使甲狀腺功能亢進(jìn)的組織得以恢復(fù)，還有在甲狀腺外本品可抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，控制血清中較強(qiáng)的T3水平，較快控制甲亢［4］，此外本品具有免疫抑制作用，對(duì)甲亢病因有一定的作用，且通過(guò)胎盤的數(shù)量只有他巴唑的1/4，故妊娠合并甲亢首選丙基硫氧化嘧啶(PTU)。PTU的常用劑量是150-300 mg/d，甲亢控制后漸減量使血清FI3、FT4維持在正常高值，甚至輕度甲亢水平，同時(shí)監(jiān)測(cè)TSH，使TSH＞lmIU/L。因甲狀腺激素不能通過(guò)胎盤，TSH可通過(guò)胎盤，使用以后，不但增加抗甲狀腺藥物的量，而且影響胎兒甲狀腺的發(fā)育［5］。本資料中所有病例在可能的情況下，盡量減少用藥量，以避免不必要的藥物影響。

產(chǎn)科處理，甲亢孕婦代謝亢進(jìn)，妊娠期易發(fā)生IUGR，且甲亢孕婦易發(fā)生早產(chǎn)，在用藥過(guò)程中甲亢病情得到控制，藥物已漸減量，或已停藥，無(wú)明顯不適感。選擇陰道分娩。陰道分娩者，嚴(yán)密注意產(chǎn)程進(jìn)展，如發(fā)生胎兒俯屈困難而呈高直位時(shí)，應(yīng)行剖宮術(shù)。癥狀稍改善仍有心慌或伴嘔吐、乏力等癥，可放寬剖宮術(shù)指征。嬰兒出生時(shí)留臍血測(cè)定，以確定有無(wú)先天性甲狀腺功能低下。產(chǎn)后仍需服抗甲狀腺藥物者不宜授乳，因藥物可經(jīng)乳汁排出而影響新生兒甲狀腺功能。

［1］黃迪迪，秦映芬，錢家樂(lè)，蔣嬋.妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥102例分析.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27(3):445-446.

［2］王麗君.甲亢合并妊娠42例診療分析.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2003，5(11):851.

［3］劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:262-262.

［4］李麗玲.妊娠合并甲亢52例臨床分析.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30(1):80-81.

［5］王陶然.22例妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的I臨床研究.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2008，19(9):78-79.