趙春紅 李玉杰
泡狀中鼻甲或稱中鼻甲氣化,是中鼻甲最常見的解剖變異,中鼻甲過度氣化致頭痛的患者可無鼻竇及鼻腔病史,常就診于神經(jīng)內(nèi)、外科,眼科等,易延誤診斷和治療?;仡櫺苑治鑫铱?009年3月至2012年3月收治的伴頭痛的中鼻甲氣化患者57例,鼻內(nèi)鏡下行泡狀中鼻甲黏膜下部分切除,治療效果滿意,報告如下。
1.1 臨床資料 中鼻甲氣化患者57例,其中男34例,女23例;年齡15~68歲,平均32.3;病程3個月~15年。本組病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①頭痛發(fā)作主要位于前額、眶周、太陽穴等部位,不伴鼻塞、流鼻涕癥狀;②頭痛與感冒關(guān)系密切,每于感冒后發(fā)作或加重;③請神經(jīng)內(nèi)科、眼科等相關(guān)科室會診,排除其他因素導(dǎo)致的頭痛;④對鼻腔黏膜進行充分收縮或麻醉后癥狀緩解或消失;⑤查體:中鼻甲肥大,鼻腔無異常分泌物,無明顯鼻中隔偏曲及下鼻甲肥大;⑥鼻竇CT示無明顯鼻竇炎,僅見中鼻甲氣化,其中雙側(cè)中鼻甲氣化35例,單側(cè)22例。
1.2 手術(shù)方法 全麻或局麻下行鼻內(nèi)鏡下中鼻甲黏膜下部分切除術(shù),0.5% ~1%利多卡因注射液局部浸潤麻醉中鼻甲游離緣,用小圓刀片在中鼻甲的頭端和下緣黏膜上做“L”型切口,剝離外側(cè)黏膜,暴露泡狀中鼻甲骨,切開大泡,將外側(cè)緣中鼻甲骨切除,將黏膜貼服完好,酌情切除中鼻甲下緣及鉤突,將保留的中鼻甲內(nèi)側(cè)壁向外推移,使之游離懸空,其內(nèi)側(cè)開放嗅裂,其外側(cè)保留中鼻道空間,嗅裂及中鼻道皆用明膠海綿或納吸綿等可吸收材料襯墊填塞,保持雙側(cè)空間的存在并防止粘連。必要時輔以高分子海綿填塞止血。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,48小時抽出鼻腔填塞高分子海綿等不可吸收材料,每日鼻腔沖洗并復(fù)方薄荷腦滴鼻,適時清理鼻腔結(jié)痂,定期鼻內(nèi)鏡下復(fù)查。
1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:頭痛完全消失;顯效:頭痛頻率及強度明顯下降;有效:頭痛偶爾輕度發(fā)作;無效:頭痛頻率及強度無變化或頭痛較術(shù)前加重。
術(shù)后隨訪6~12個月,本組病例中,治愈47例,顯效8例,無效2例。手術(shù)后1~3個月鼻內(nèi)鏡復(fù)查,中鼻甲和鼻腔外側(cè)壁粘連2例,均經(jīng)鼻內(nèi)鏡下分離而好轉(zhuǎn)。無復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。
中鼻甲氣化是常見鼻腔解剖變異之一,可單側(cè)或雙側(cè),可以發(fā)生在垂直部、球部,也可整個中鼻甲廣泛氣化,其中以垂直部最常見。據(jù)早期報道中鼻甲氣化發(fā)生率為8%~20%[1],CT 研究發(fā)生率為 34% ~ 53%[2],而 Coldman 在慢性鼻竇炎患者的鼻甲標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)80%有氣化[3]。
鼻源性頭痛的原因很多,除了鼻炎、鼻竇炎、鼻中隔偏曲等原因外,中鼻甲過度氣化也是常見的原因之一。中鼻甲過度氣化引起頭痛的原因分析:一、肥大的中鼻甲和鼻腔外側(cè)壁或鼻中隔黏膜相抵觸壓迫,刺激三叉神經(jīng)眼支的終末分支,引起反射性頭痛[4];二、過度氣化的中鼻甲阻塞竇口鼻道復(fù)合體,致相鄰鼻竇引流不暢,竇口黏膜水腫,使竇口部分或全部閉塞,竇內(nèi)呈負壓狀態(tài),出現(xiàn)真空性頭痛;三、氣化的中鼻甲氣房內(nèi)積膿(膿泡甲)同樣會導(dǎo)致頭痛。
內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中要盡量保留中鼻甲,對于無癥狀的中、上鼻甲氣化不需處理[5]。但對病變中鼻甲要進行手術(shù)處理已達成共識[6]。鼻內(nèi)鏡下泡狀中鼻甲黏膜下部分切除一方面解除了因中鼻甲氣化導(dǎo)致的鼻腔、鼻竇阻塞,通氣引流障礙,另一方面保留了嗅區(qū)黏膜,嗅裂通暢,不致?lián)p傷嗅覺,而且正常黏膜保留較多,術(shù)腔粘連少,上皮化時間縮短。從本組病例來看,鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療中鼻甲過度氣化引起的鼻源性頭痛效果良好。其中2例患者頭痛癥狀無緩解,隨訪發(fā)現(xiàn)患者睡眠質(zhì)量差,囑其勞逸結(jié)合并調(diào)整睡眠。
鼻源性頭痛多為內(nèi)眥、前額、眶周、顳部和頂部沉重壓迫感脹痛為主,伴或不伴有鼻部癥狀,尤其那些只有頭痛癥狀,無鼻塞、流涕等鼻部癥狀的患者,多年在神經(jīng)內(nèi)科診治無明顯療效,作為耳鼻喉科醫(yī)生要仔細檢查鼻腔結(jié)構(gòu),常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查,必要時輔以鼻竇冠狀位CT掃描,明確鼻腔結(jié)構(gòu)有無異常,及時發(fā)現(xiàn)并確診中鼻甲氣化所致頭痛,以防漏診及誤診,鼻內(nèi)鏡下泡狀中鼻甲黏膜下部分切除術(shù)是較理想的治療方法。
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[5]王榮光,許庚,郭寶煌主編.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)圖解.北京:解放軍出版社,1998:61.
[6]李成君,劉丕楠.內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中中鼻甲處理及臨床意義.中國耳鼻喉頭頸外科,2007,14:587-589.