華宙佳 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州310053丁彩飛 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

不孕癥是婦科臨床中常見疾病之一。女子經(jīng)、孕、產(chǎn)過程均可參雜瘀血停滯的現(xiàn)象，故血瘀是婦產(chǎn)科疾病常見的病機(jī)。血瘀的成因，包括：氣滯血瘀、寒凝血瘀、熱灼血瘀、氣虛血瘀等。中醫(yī)認(rèn)為，“氣行則血行,氣滯則血瘀”，故行氣活血是治療血瘀證的主要方法之一,其代表方劑首推王清任的三個逐瘀湯——血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯。原著中雖未明確指出此三方是否均適用于不孕癥的治療，但因其都能活血逐瘀，又各有側(cè)重，后世將其辨證與辨病相結(jié)合地應(yīng)用于治療各類不孕癥，頗有成效，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用情況總結(jié)如下。

1 血府逐瘀湯

1.1 原方概述 王清任“立血府逐瘀湯，治胸中血府瘀血之證”,全方由當(dāng)歸三錢，生地黃三錢，桃仁四錢（研泥），紅花三錢，枳殼兩錢，赤芍兩錢，柴胡一錢，甘草兩錢，桔梗一錢半，川芎一錢半，牛膝三錢組成。此方乃桃紅四物湯合四逆散加減化裁而成，體現(xiàn)了養(yǎng)血、活血、理氣三者的統(tǒng)一,升降協(xié)調(diào),配伍嚴(yán)謹(jǐn)。書中羅列該方所治癥目達(dá)19 種之多,包括：頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里熱、瞀悶、急躁、夜睡夢多、呃逆、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、肝氣病、干嘔、夜發(fā)一陣熱等，但究其病機(jī)根本均為血行不暢。由于婦人的生理特點(diǎn)致使其病理上易引起氣滯血瘀之證,根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則認(rèn)為血府逐瘀湯在婦科臨床上具有一定的應(yīng)用空間。

1.2 臨床應(yīng)用 因為輸卵管不通或雖通但功能障礙，影響精、卵結(jié)合或受精卵運(yùn)輸而導(dǎo)致的不孕癥，約占女性不孕癥總數(shù)的40%，且有逐年上升趨勢［1］。治療上需復(fù)通輸卵管,恢復(fù)其蠕動功能。中醫(yī)雖無輸卵管阻塞或炎性不孕的記載,但根據(jù)其臨床特點(diǎn)可散見于“癥瘕”、“婦人腹痛”、“無子”、“斷緒”等病證中。究其病因多認(rèn)為經(jīng)期、產(chǎn)后正值血室開放，胞脈空虛之時，或素體虛熱、或衛(wèi)生不潔、或房事不節(jié)，邪毒乘機(jī)內(nèi)侵，若治療不及，邪毒損傷沖任與胞脈氣血搏結(jié)成瘀，瘀熱濕毒蘊(yùn)結(jié)日久，導(dǎo)致胞脈閉阻不通，因此血瘀氣滯是輸卵管阻塞性不孕的主要病機(jī)?？v覽近10年內(nèi)血府逐瘀湯在不孕癥中的應(yīng)用以治療輸卵管原因?qū)е碌牟辉凶顬槎嘁?。潘興成［2］按氣滯血瘀、沖任瘀阻的病機(jī)立論，運(yùn)用王氏血府逐瘀湯加減治療輸卵管阻塞性不孕癥27例，每月經(jīng)凈3天后開始服藥，連服7 劑為1個療程，持續(xù)到懷孕為止，治療后一年內(nèi)妊娠24例。藥理研究表明，血府逐瘀湯具有擴(kuò)張微血管，增加血流速度和組織灌流量，降低血小板聚集率，改善血脂代謝，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等作用［3］，能夠促進(jìn)炎性病癥的消退及增生性病變的軟化和吸收，最終起到治療和預(yù)防輸卵管瘀阻、粘連，提高輸卵管通暢度恢復(fù)其拾卵和蠕動功能的作用［4］。戴奎歆等［5］應(yīng)用血府逐瘀膠囊治療輸卵管梗阻200例，總有效率達(dá)88.5%。

1.3 應(yīng)用體會 血府逐瘀湯養(yǎng)血活血而不傷血，疏肝理氣而不耗氣,我們在臨床上對于子宮輸卵管造影顯示輸卵管梗阻或欠通暢的，以及子宮多發(fā)肌瘤或單發(fā)肌瘤較大影響宮腔，瘀阻較甚的患者，用該方配伍水蛭、三棱、莪術(shù)進(jìn)行治療，以加強(qiáng)活血化瘀的功能；此外，對于排卵障礙性不孕癥，尤其是成熟卵泡不能排出者，亦可從瘀論治。瘀血內(nèi)阻則氣不得通，體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行不暢，鼓動無力，使成熟的卵泡不易從卵巢表面的包膜中破裂出來。對于此類患者，臨床上以該方加理氣、化痰、化瘀藥物，如綠梅花、制香附、皂角刺、穿山甲等，加強(qiáng)行氣活血之力以促排卵，頗具療效。

2 膈下逐瘀湯

2.1 原方概述 膈下逐瘀湯原方“治肚腹血瘀之證”，包括膈膜以下、上腹部瘀血積塊，小兒痞塊及腎瀉、久瀉等病。該方以桃仁三錢（研泥）、紅花三錢、川芎二錢、赤芍二錢、當(dāng)歸三錢、甘草三錢為底方，加上香附一錢半、烏藥二錢、延胡索一錢、枳殼一錢半、五靈脂二錢（炒）、丹皮二錢等，在活血祛瘀的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)疏肝行氣止痛的作用，對于肝郁氣滯之兩脅及腹部脹痛有塊，瘀血內(nèi)阻的病癥有確切療效。

2.2 臨床應(yīng)用 子宮內(nèi)膜異位癥可引起盆腔結(jié)構(gòu)破壞，卵巢功能異常，宮腔及腹腔微環(huán)境異常而影響生育，該類患者不孕率約為正常婦女的20 倍［1］。一般認(rèn)為，腫塊由局部缺血，循環(huán)障礙，組織瘀血、水腫、增生及變性等形成，應(yīng)用活血化瘀藥物能擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，降低前列腺素濃度，對于疼痛的緩解及腫塊的消除均有確切療效。弭陽等［6］用膈下逐瘀湯加減治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕124例，平均療程90天，總有效率92.7%。丁亮蓮等［7］采用該方聯(lián)合西藥達(dá)那唑治療子宮內(nèi)膜異位癥患者40例，6個月為1個療程，結(jié)果總有效率95.0%，明顯優(yōu)于達(dá)那唑組（P＜0.05）。

對于輸卵管阻塞不通的病癥亦可應(yīng)用膈下逐瘀湯進(jìn)行治療。王忠［8］以該方加軟堅散結(jié)的浙貝、海藻、昆布等為基礎(chǔ)方，并按熱蘊(yùn)血瘀、腎虛血瘀、寒凝血瘀隨證加減，治療子宮輸卵管碘油造影證實為輸卵管不通的患者20例，其中2年內(nèi)成功妊娠11例，5例未孕但再次造影顯示輸卵管已通。

2.3 應(yīng)用體會 膈下逐瘀湯在活血化瘀之余，側(cè)重理氣止痛，故對于氣滯血瘀之痛癥，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等的療效較好。急性期的盆腔或輸卵管炎癥多有紅腫熱痛的表現(xiàn)，治療上多以清熱解毒，涼血化瘀法為主，而慢性期或后遺癥期因為疾病日久不愈正氣不足，則均具有實證或虛實夾雜病證的臨床表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“血實者宜決之”、“結(jié)者散之”、“虛者宜補(bǔ)之”，故臨床上常以本方配合黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等，扶正培元，鼓舞元?dú)?，以助消癥化瘀之力，療效確切。

3 少腹逐瘀湯

3.1 原方概述 少腹逐瘀湯由小茴香七粒（炒）、干姜二分（炒）、延胡索一錢、沒藥二錢（炒）、當(dāng)歸三錢、川芎二錢、官桂一錢、赤芍二錢、蒲黃三錢（生）、五靈脂二錢（炒）組成。原方主治少腹積塊，或脹滿，月經(jīng)不調(diào)，崩漏，赤白帶下等。又曰，“此方種子入神，每經(jīng)初見之日吃起，一連吃五付，不過四月必成胎……此方去疾、種子、安胎、盡善盡美，真良善方也。”誠如王氏所言，少腹逐瘀湯對各類婦科疾病，如沖任虛寒、瘀血內(nèi)阻的痛經(jīng)，慢性盆腔炎、腫瘤，寒滯血凝的不孕癥等，均有良好療效。

3.2 臨床應(yīng)用 俗有“十不孕，九病經(jīng)”之說。不孕癥與月經(jīng)不調(diào)關(guān)系密切，調(diào)準(zhǔn)月經(jīng)能提高受孕幾率。對于婚后多年無嗣，調(diào)治無效者，臨床上多從“瘀”證出發(fā)。張兆云［9］治療女性不孕癥常以少腹逐瘀湯為基礎(chǔ)，結(jié)合患者體質(zhì)，加入補(bǔ)腎填精、滲濕化痰、化瘀散結(jié)、疏肝理氣等藥物，使絡(luò)通瘀散，精血尋其常道，血海充盈，任脈得養(yǎng)，故能妊而有子。連建偉［10］認(rèn)為“宿血積于胞中，新血自不能成孕”，故予辨證論治，偏寒者，須溫經(jīng)散寒以化瘀，用少腹逐瘀湯，加炮山甲、青皮等；寒甚者，佐以艾葉、砂仁、淡吳萸等；偏熱者須清熱涼血以散瘀，用連氏經(jīng)驗方二丹桃紅四物湯（四物湯加桃仁、紅花、丹皮、丹參）；有癥瘕者，合用桂枝茯苓丸，或下瘀血湯，臨床療效可靠。

卵巢功能低下是由于卵巢自身機(jī)能障礙而造成的卵泡發(fā)育不良。中醫(yī)將其歸屬為“月經(jīng)不調(diào)”，“不孕癥”。劉春霞［11］對于該類不孕癥患者，辨證分組為：腎陰虛18例方用六味地黃湯和五子衍宗丸加減，脾腎陽虛25例方用歸脾湯和右歸丸加減，肝郁氣滯27例方用丹梔逍遙散加減，寒凝血瘀36例方用少腹逐瘀湯加減，療程為4 周，連續(xù)用藥4～6個療程。結(jié)果3個證型70例病例經(jīng)治療總有效率達(dá)94.4%。

臨床上對于輸卵管阻塞性不孕，卞文偉［12］采用少腹逐瘀湯加減口服1天1劑，配合α-糜蛋白酶肌肉注射，療程2個月，100例患者中治愈48例，有效40例，總有效率88.0%。除了口服中藥外，也有用少腹逐瘀湯煎劑保留灌腸的相關(guān)報道。侯靈彤等［13］，對16例輸卵管妊娠保守治療后有生育要求的患者予38℃少腹逐瘀湯水煎劑60～100mL，每晚睡前保留灌肛，1個療程20天，經(jīng)期停用，連續(xù)2個療程。復(fù)行超聲監(jiān)測下氧化氫溶液輸卵管通液術(shù)檢查，顯效13例。

3.3 應(yīng)用體會 藥理研究表明，少腹逐瘀湯有活血化瘀、消腫散結(jié)的作用，可擴(kuò)張盆腔血管、加快盆腔血液循環(huán)速度，使藥物直接彌散到盆腔組織內(nèi)，加快阻塞輸卵管炎癥的消退，幫助其恢復(fù)通暢。臨床報道，將該方水煎劑加熱至38℃左右保留灌肛治療慢性盆腔炎，療效比口服更好［13］。我們在臨床實踐中亦發(fā)現(xiàn)，宮、腹腔鏡手術(shù)后繼續(xù)予中藥水煎劑保留灌腸可以改善盆腔內(nèi)環(huán)境，對于預(yù)防再次粘連及提高術(shù)后妊娠率療效顯著。

4 小 結(jié)

血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯三方行血分瘀滯，解氣散郁結(jié)，活血不耗血，祛瘀而生新。對于辨證分型為濕熱瘀結(jié)、腎虛血瘀、寒濕凝滯的不孕癥，可分別以血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯辨證治療，并在原方基礎(chǔ)上隨證加減：①濕熱瘀結(jié)者，加紅藤、敗醬草、忍冬藤、黃柏、蒲公英等；②腎虛血瘀者，加菟絲子、女貞子、仙茅、仙靈脾、山萸肉、杜仲、狗脊等；③寒濕凝滯者，加小茴香、干姜、吳茱萸、肉桂、附子等；④對各證型中瘀結(jié)較甚者，可加軟堅散結(jié)之品，如浙貝、海藻、昆布、夏枯草、牡蠣、穿山甲等。靈活應(yīng)用經(jīng)典方劑，合理擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，按照“異病同治”的原則，尊古而不泥古，辨明病機(jī)，視其病情，隨癥加減。既符合“治病求本”的旨意，又體現(xiàn)了“辨證論治”的思想。

［1］金志春.實用不孕不育診斷與治療技術(shù)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2009：263.

［2］潘興成.血府逐瘀湯治療輸卵管阻塞性不孕27例［J］.四川中醫(yī)，2002，20（6）:56.

［3］郭淑芹.血府逐瘀口服液研制應(yīng)用概述［J］.吉林中醫(yī)藥，2005，25（1）：61.

［4］羅亦戎.血府逐瘀湯及中藥穴位埋線法對輸卵管吻合術(shù)后復(fù)孕的觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，11（9）:569.

［5］戴奎歆，柳麗，欒琳琳.血府逐瘀膠囊治療輸卵管梗阻200例臨床觀察［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2004，11（6）：44.

［6］弭陽，弭超，弭峰.膈下逐瘀湯治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕124例［J］.山西中醫(yī)，2004，20（4）:47.

［7］丁亮蓮，雷磊.膈下逐瘀湯口服治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，16（5）:56-57.

［8］王忠.膈下逐瘀湯加減治愈輸卵管阻塞不通16例［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（5）:449-450.

［9］施展，何慶勇，張兆云.張兆云運(yùn)用夫婦同治法治療不孕不育的經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（5）:668-669.

［10］毛軍民.連建偉治療女性不孕證經(jīng)驗介紹［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，18（12）:727-728.

［11］劉春霞，羅普樹.辨證治療卵巢功能低下所致女性不孕的臨床觀察［J］.吉林中藥，2007，27（5）:29-30.

［12］卞文偉，王靜.中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管阻塞性不孕癥100例［J］.江蘇中醫(yī)藥，2003，24（11）:36.

［13］侯靈彤，張宇新，杜煥青.輸卵管妊娠保守治療后中藥恢復(fù)輸卵管功能療效分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8（12）:1321-1322.