孫燚峰 周亨德 浙江省新昌縣中醫(yī)院 新昌 312500

周亨德主任是浙江省名中醫(yī)，行醫(yī)五十載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)中醫(yī)脾胃病有很深造詣，尤其擅長(zhǎng)治療內(nèi)生濕濁之證。筆者有幸隨周老師門(mén)診，略得周老師點(diǎn)撥，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 內(nèi)濕證的病因病機(jī)和主要表現(xiàn)

《溫病條辨·濕》云：“脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)癜Y最多?！敝芾蠋煶@：“今時(shí)不同往日，脾胃病者多矣，膏粱厚味故也。脾胃居于中焦，主一身之氣機(jī)，升清降濁，運(yùn)化水濕，脾胃病則生濕?！憋嬍巢还?jié)，過(guò)食膏粱厚味，以致中焦脾胃運(yùn)化不及，脾失健運(yùn)，則津液輸布不利，停于中焦，化生濕濁。濕阻中焦，壅塞氣機(jī)，則生腹脹、納呆之變。賊邪為病，必有諸內(nèi)而形于外。舌苔本為胃氣上榮，覆于舌體之表而成，薄白為其常態(tài)。今濕邪淫于內(nèi)，濕濁之氣隨胃氣上蒸，覆于舌體之表，必厚膩難化，并可影響味覺(jué)，使口淡無(wú)味。此為濕淫中焦最典型的表現(xiàn)。因此，舌苔的厚膩程度可直接反應(yīng)濕邪的嚴(yán)重程度。

2 內(nèi)濕證的基礎(chǔ)治療

飲食不節(jié)為生內(nèi)濕的源頭。濕為陰邪，其性趨下而類(lèi)水，治水當(dāng)因勢(shì)而利導(dǎo)。據(jù)此周老師常用的基礎(chǔ)治療有二，一方面嚴(yán)格控制飲食尤其是補(bǔ)益之品的攝入，同時(shí)又要足量飲水以利小便。

丹溪《格致余論·飲食箴》中所言：“五味之過(guò)，疾病蜂起”。內(nèi)生濕邪由飲食而來(lái)，因?yàn)轱嬍尺^(guò)量，膏粱厚味，脾失健運(yùn)，內(nèi)生濕濁，損傷脾胃。治療期間為減輕脾胃的負(fù)擔(dān)，使得脾胃功能得到恢復(fù)，控制飲食攝入是必要的。數(shù)量上以“七八分飽”為度，即食后不脹為標(biāo)準(zhǔn)，如腹脹則下次進(jìn)食要減量，如不覺(jué)饑餓則可適當(dāng)延長(zhǎng)兩次進(jìn)食的時(shí)間間隔。質(zhì)量上，滋膩難化之品有礙脾胃運(yùn)化，補(bǔ)益之品多屬此類(lèi)，故不吃；酸味屬肝，增益肝氣，肝強(qiáng)脾弱，肝氣易乘脾，使脾更虛，甚至肝氣上逆而生呃逆、噯酸之變，故味酸之品不吃；辛辣走竄之品能耗散元?dú)?，脾胃本虛，故不吃；大熱溫燥之品易傷津耗液，可致胃陰虧虛而虛火上炎為病，發(fā)為齒衄、口瘡等，故亦不吃；苦寒之品易傷胃氣，但少量苦味亦能清降胃火而開(kāi)胃，故可少食；甘味屬脾，淡味屬胃，甘者性滋膩，非脾胃虛者能化，故亦不吃；淡味性平，多服無(wú)礙氣留邪之弊，入脾胃而能補(bǔ)脾胃之氣，故應(yīng)多吃。飲食如此，用藥亦然。濕去之后調(diào)補(bǔ)二三月，待邪去正復(fù)之時(shí)，適量進(jìn)食上述食物，則不虞有生濕之變。

漢代張仲景提出化濕的兩大基本方法是“發(fā)汗”和“利小便”。外感濕邪，邪尚在表，汗而發(fā)之，則邪去正安，故“發(fā)汗”僅用于外感濕邪，因此應(yīng)用相對(duì)局限。周老師常言“化濕不利小便，非其治也”。濕為陰邪，其性趨下而類(lèi)水，治水當(dāng)因勢(shì)而利導(dǎo)，使?jié)駨男”愣?，則邪去而正不傷。這就是運(yùn)用“利小便”的方法治療內(nèi)濕證的原理所在。利濕力的強(qiáng)弱跟尿量有直接的關(guān)系，所以足量喝水以增加每天液體的入量，從而增加尿量，達(dá)到利水滲濕的作用。喝水量必須達(dá)到尿色澄清方能起到滲濕的作用。此外尿量多不僅是治病的基礎(chǔ)，也是藥物治療的基礎(chǔ)。利水滲濕藥發(fā)揮滲利濕邪的作用有賴于水道的通暢，濕無(wú)出路則用藥枉然；化濕燥濕之藥性多溫燥，用以祛濕其效甚佳，但有傷津耗液之弊，足量飲水能補(bǔ)津液之不足，使?jié)袢ザ鵁o(wú)傷陰之弊。鼓勵(lì)患者多飲水是最基礎(chǔ)也是最有效的化濕方法，但心臟功能欠佳或腎臟有疾者當(dāng)謹(jǐn)慎。

3 內(nèi)濕證的藥物治療

周老師指出虛可招邪，邪可致虛，病程遷延終可致本虛標(biāo)實(shí)。脾主運(yùn)化，如運(yùn)化失司，必致水濕內(nèi)停，水濕困脾，郁久不化，脾胃必虛。故脾胃虛弱為本，濕濁之邪為標(biāo)。正因本虛標(biāo)實(shí)為疾病的本質(zhì)，治療上就需驅(qū)邪扶正，但驅(qū)邪和扶正當(dāng)有主次先后之別。周老師有五不補(bǔ)，“外感者不補(bǔ)”，“舌苔不凈者不補(bǔ)”，“胃納不佳者不補(bǔ)”，“腹脹者不補(bǔ)”，“情緒抑郁者不補(bǔ)”。外感和舌苔不凈者分別指有外邪和內(nèi)邪，補(bǔ)益之品有留邪之弊，故不補(bǔ)；胃納不佳者虛不受補(bǔ)，盲目言補(bǔ)徒增脾胃負(fù)擔(dān)，故不補(bǔ)；腹脹和情緒抑郁者均易氣機(jī)不暢，補(bǔ)之更礙氣機(jī)，故不宜補(bǔ)。脾胃有疾，多有濕邪為患，舌苔多膩，故不宜進(jìn)補(bǔ)，宜化濕和中為先。當(dāng)邪去其八九，方言進(jìn)補(bǔ)，故治宜祛濕為先。臨床常用有羌活勝濕湯、蘇葉黃連湯、平胃散等。根據(jù)濕邪程度，選用不同藥物。若濕邪較輕，脘悶，納呆等癥狀不明顯，舌苔稍厚膩，擬健脾滲濕，白術(shù)、茯苓、山藥、米仁等，可炒用以其火性燥濕；若濕邪較重，脘悶，納呆，嘔呃明顯，舌苔厚膩，擬行氣化濕，在前基礎(chǔ)上用蒼術(shù)、陳皮、青皮、木香、黃芪、砂仁、豆蔻等；若濕極盛，脘腹脹滿，得食更甚，惡心嘔吐，苔極厚膩，擬燥濕，厚樸、草果加入前藥中共用，尚可加用風(fēng)藥，因風(fēng)能勝濕，如羌活、獨(dú)活；若兼表濕，加藿香、佩蘭；濕有化熱化寒之變，濕濁久郁，多致寒熱錯(cuò)雜，以少量吳茱萸、黃連等量用之，辛開(kāi)苦降，散脾胃宿寒，降中焦郁熱，使寒熱錯(cuò)雜之證得藥而解；加神曲、雞內(nèi)金、萊菔子助脾胃運(yùn)化，使脾之健運(yùn)易復(fù)，濕濁之邪難生；加佛手、郁金疏泄肝氣，防其乘脾；厚樸、枳殼行氣除脹，功能梳理中焦之氣機(jī)，氣運(yùn)則腹脹除。

4 總 結(jié)

文題用“調(diào)治”一詞，正是為突出周老師治療內(nèi)濕證貴在“調(diào)”、“治”?！罢{(diào)”即控制飲食和足量飲水等基礎(chǔ)治療，控制飲食是從源頭上杜絕了生濕之源頭，飲水利尿是使?jié)裥坝辛顺雎?；“治”即運(yùn)用中藥湯劑治療，通過(guò)不同配伍，使?jié)癯⑽笍?fù)，并防止疾病進(jìn)展和傳變。兩者之間，調(diào)是錦緞，治為錦上之花，不調(diào)則用藥難收其效，不治則濕證難以盡愈。臨床遵從周老師指導(dǎo)，合理飲食，增加飲水，再堅(jiān)持服藥，鮮有苔厚難化而濕證不除者。“先調(diào)后治，以調(diào)帶治，調(diào)治結(jié)合”一直是周老師臨床診病所堅(jiān)持的原則，也體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防，既病防變”的“治未病”思想。