殷彩華

(江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院，常熟 215500)

近幾年，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，術(shù)后短期內(nèi)再次妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，若不及時(shí)處理，再次妊娠期可發(fā)生前置胎盤、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可危及患者生命。所以，早期診斷并采取適宜的治療措施至關(guān)重要。本文對(duì)我院收治的18例剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)再次妊娠患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為該病累積診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2005年8月-2008年10月我院共收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)再次妊娠患者18例作為研究對(duì)象?；颊吣挲g:21～36歲，平均(29.5±3.2)歲;剖宮產(chǎn)術(shù)式:均為子宮下段橫切口;術(shù)后再次妊娠發(fā)生的時(shí)間:2～6月，平均4.5月;孕產(chǎn)次情況:孕次1～5次，其中11例孕次大于2次，3例產(chǎn)次為2次，1例有2次剖宮產(chǎn)史;16例處于哺乳期，2例未哺乳。

2 診斷方法

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 癥狀與體征 5例患者已轉(zhuǎn)經(jīng)并有停經(jīng)史，至就診時(shí)停經(jīng)時(shí)間 31 ～87 d，平均(48.5 ±7.5)d。9例出現(xiàn)晨起厭食、惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。5例患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，均少于月經(jīng)量。其余患者則因尿頻，白帶增多，下腹不適等來(lái)院就診而發(fā)現(xiàn)。

2.1.2 輔助檢查 血β-HCG:所有患者均有血β-HCG升高，血β-HCG值1356～158267 IU/L，血β-HCG值與正常妊娠相當(dāng)，與對(duì)應(yīng)的妊娠周數(shù)基本符合。超聲檢查:18例患者治療前均行B型超聲檢查，其中3例首次B型超聲宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，1周后復(fù)查確診。10例著床于宮底部及子宮后壁和側(cè)壁。8例著床于子宮前壁，其中3例孕囊種植于子宮瘢痕部位，復(fù)查陰道超聲均提示妊娠物與膀胱間的肌層變薄。其余5例，1例孕囊位于子宮瘢痕上方1 cm處，4例距瘢痕≥2 cm。

3 治療方法及效果

終止妊娠主要有以下兩種常用的方法，分別為藥物流產(chǎn)和甲氨蝶呤+清宮術(shù)。本組資料顯示，兩種方法首次治療成功率分別為80%和100%。藥物流產(chǎn)失敗有3例，行清宮補(bǔ)救措施后，預(yù)后較好。

3.1 藥物流產(chǎn) 15例非剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)者均給予復(fù)方米非司酮(普通劑，每片含米非司酮30 mg，雙缺失硫酯5 mg，1片/d，連續(xù)2 d，第3天予米索前列醇0.6 mg頓服，其中5例分別于服藥后2 h和3 h各加服0.2 mg。觀察2 ～6 h，見(jiàn)孕囊排出有12 例，平均3.6 h，平均出血量76 ml。11例陰道流血5～13 d凈，平均8.6 d，1例陰道流血達(dá)20余天，予口服抗炎止血藥后出血止。3例服藥6 h后孕囊未排出，且其中有1例陰道流血超月經(jīng)量，超聲檢查孕囊已移至子宮下段，均在超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，手術(shù)順利，出血不多。

3.2 甲氨蝶呤+清宮術(shù) 3例CSP患者行甲氨蝶呤(MTX)保守治療。MTX 20 mg肌注，1次/d，連用5 d，為1個(gè)療程。待血β-HCG基本正常后在超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。其中2例出血少，1例出血較多，平均90 ml，未見(jiàn)其他嚴(yán)重副反應(yīng)。

4 討論

據(jù)報(bào)道，陰道超聲檢查是目前診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠首選且最主要的方法(簡(jiǎn)便、安全)，尤其對(duì)CSP的敏感度達(dá)86.4%［1］。本組所有病例治療前均行超聲檢查并確診。其超聲結(jié)果主要表現(xiàn)為:孕囊或不均質(zhì)包塊附著于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處，孕囊與膀胱間的肌層菲薄。因此應(yīng)特別警惕出現(xiàn)以上情況以便及時(shí)作出相應(yīng)處理。

剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高。本組病例妊娠發(fā)生時(shí)間為剖宮產(chǎn)后2～6月，子宮復(fù)舊時(shí)間短，且多為哺乳期子宮，較正常子宮小，質(zhì)地軟。盲目的清宮易造成子宮穿孔和臟器損傷，特別是CSP，清宮術(shù)中易發(fā)生大出血，或術(shù)后陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，增加病人的痛苦。我們認(rèn)為:①對(duì)于非CSP者，首選藥物流產(chǎn)，若流產(chǎn)失敗，則于B型超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。本組15例患者，治療效果滿意;②對(duì)于CSP患者，可行保守性藥物治療，首選MTX，待血β-HCG基本恢復(fù)正常后，在B型超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)。此時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，局部血液供應(yīng)減少，降低了清宮術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組3例病人，藥物治療+清宮術(shù)，均獲得了成功。

本資料表明，我院對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后短期內(nèi)再次妊娠的治療方案，方便、簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)性小，易于病人接受，特別適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

［1］Rotas M A，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancyes:etiology，diagnosis and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1377.