陶國存

近年來，由于惡性腫瘤患者的增加及抗癌藥物的反復(fù)應(yīng)用，長期靜脈穿刺給藥，易引起靜脈炎及藥物外滲。一旦發(fā)生藥物外滲，給患者造成極大的痛苦和不必要的醫(yī)療糾紛，甚至給患者留下終身殘疾。為預(yù)防靜脈炎及化療藥物的外滲，護(hù)理人員進(jìn)行了大量的臨床研究來進(jìn)一步探討這一護(hù)理難點。下面就我院乳腺科對2例長春瑞濱外滲的處理及護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 患者，女，43歲，“左乳癌術(shù)后5年，左胸壁腫物半年余”于2011年12月22日前來我院就診，當(dāng)日收住入院，完善各項檢查。于2011年12月26日在局麻下行穿刺活檢術(shù)，病理報告:左側(cè)胸壁復(fù)發(fā)癌，故于27日行NP(長春瑞濱40 mg第1天、第8天+卡鉑0.5 g)方案化療，化療過程中出現(xiàn)藥物外滲(穿刺部位:右上肢內(nèi)側(cè)腕部)。

1.2 患者，女，65歲，“右乳癌肺轉(zhuǎn)移”于2011年11月3日收住入院，11月7日行NP方案化療，化療過程出現(xiàn)藥物外滲(穿刺部位:右手背部)。

2 方法及處理

當(dāng)時出現(xiàn)藥物外滲時立即停止輸液，用5 ml注射器抽吸滲出液。報告主管醫(yī)生、護(hù)士長，積極進(jìn)行評估。抬高患肢，局部常規(guī)消毒，0.1%利多卡因5 ml+地塞米松5 mg外滲局部放射狀封閉，給予冷敷24 h，并密切觀察局部反應(yīng)。次日第1位患者局部炎癥反應(yīng)比較明顯(紅、腫明顯，局部皮溫增高，放射性疼痛明顯)，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.1%利多卡因5 ml+地塞米松5 mg外滲局部放射狀封閉，硫酸鎂濕敷;第4日紅腫基本消退，局部顏色呈暗紅，面積約3 cm×4 cm，皮溫屬正常，疼痛未緩解。遵醫(yī)囑給予蛇粉外敷(將蛇皮粉碎加蜂蜜攪成糊狀外敷局部)，2次/d，繼續(xù)觀察。4 d后局部發(fā)白、發(fā)泡，面積較前縮小，第9天局部潰爛，給予外科換藥，第23天終于結(jié)痂、好轉(zhuǎn)。第2位患者局部炎性反應(yīng)不明顯，給予硫酸鎂濕敷，第3天發(fā)泡，面積約1 cm×1 cm，經(jīng)外科換藥，1周后結(jié)痂愈合。在整個處理過程中我們及時患者及家屬的溝通，積極配合治療，加強(qiáng)交接班，觀察療效并正確記錄。

3 討論

從以上實例可以看出，長春瑞濱外滲出現(xiàn)炎性反應(yīng)持續(xù)時間長，約為1～2周，愈合較慢。所以在用藥時可疑有滲漏，就應(yīng)該按滲漏處理，切勿輕易放過而造成嚴(yán)重后果。

長春瑞濱屬中度發(fā)皰劑，據(jù)報道1/3患者出現(xiàn)注射部位反應(yīng)，如紅斑、疼痛、靜脈變色等，5%為嚴(yán)重反應(yīng)，10%為靜脈炎。該藥只能靜脈給藥，單藥治療劑量為25～30 ug/m2，21 d為1周期，分別在第1天、第8 天各給藥1 次，0.9%NS 50 ml稀釋，6 ～10 min內(nèi)靜脈輸入，0.9%NS 250 ～500 ml沖管，必須確認(rèn)針頭在靜脈內(nèi)方可給藥，若滲出靜脈將引起局部強(qiáng)烈刺激反應(yīng)，一旦外漏立即停止輸入余液(評估藥物對局部組織的刺激性;局部反應(yīng)-紅、腫、熱、痛范圍、程度;外滲量;外滲原因)，并按外滲處理。長春瑞濱聯(lián)合順鉑治療晚期乳腺癌療效確切，值得臨床廣泛應(yīng)用。

長春瑞濱外滲的臨床表現(xiàn)為:①沿血管走行燒灼樣疼痛或局部腫脹。②局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)，如處理不及時或未加處理，嚴(yán)重出現(xiàn)大水泡或簇皰疹、紫斑、潰瘍、壞死。③ 紫色紅斑堅硬，燒灼樣疼痛，皮下組織受累，活動受限。④ 藥物刺激皮下組織，組織受累，刺激神經(jīng)末梢引起放射性疼痛病累及頸部、腋下淋巴結(jié)腫大、敗血癥等。⑤ 潰瘍形成，由中心箱外逐漸蔓延，皮下組織壞死，邊緣明顯有表皮增生，并不整齊。⑥沿血管靜脈通路方向串狀皮疹，局部有表淺的紅斑、水腫、硬結(jié)、奇癢、觸痛，個別患者表現(xiàn)為心悸、不適的感覺。

外滲的預(yù)防措施:① 加強(qiáng)責(zé)任性，了解化療藥物的分類和毒性，特別是對毒性較強(qiáng)的發(fā)泡型化療藥物，應(yīng)制訂靜脈使用計劃。② 在血管的選擇方面，應(yīng)從遠(yuǎn)心端開始，多部位交替，選擇管徑粗、彈性好、走行直、易固定的靜脈。③對于惡病質(zhì)、長期用藥者，血管充盈度差，應(yīng)主張PICC、鎖骨下靜脈穿刺置管等，以減少藥物外滲及靜脈炎。④確認(rèn)血管通暢后再加化療藥，化療后用等滲液沖管，減少刺激。⑤在輸液過程中，經(jīng)常巡視病房，嚴(yán)密觀察局部反應(yīng)情況，特別注意穿刺部位是否發(fā)生滲漏，確保通暢安全。⑥做好宣教，說明保護(hù)靜脈的重要性及藥物外漏產(chǎn)生的后果，得到患者及家屬的積極配合。⑦做好心理護(hù)理，尤其初次用強(qiáng)刺激性藥物時，消除其恐懼、緊張心理，正確引導(dǎo)，指出藥物的刺激性、注射部位的疼痛或油異樣的感覺請及時告知護(hù)士，不要強(qiáng)忍受，以免造成組織損傷。

由于手背和腕部富于細(xì)小的肌腱和韌帶，一旦外漏造成損傷極難處理，甚至致殘，故不易在該處注射化療藥?；熕幬锿鉂B致皮膚、組織壞死的治療及護(hù)理在臨床上非常棘手，藥物所播及之處潰爛以中心向外逐漸擴(kuò)大，而邊界不清，給臨床治療帶來很多麻煩，且潰爛面不易愈合。所以在臨床用藥時要特別重視預(yù)防，減少外漏，有效避免靜脈炎、水泡、組織壞死等不良反應(yīng)的發(fā)生，使并發(fā)癥降至最低，提高患者的生存質(zhì)量。

［1］趙明利，畢 清.順鉑聯(lián)合長春瑞濱治療晚期乳腺癌53例的臨床研究［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2009，22(04):78.

［2］沈樂榮，王思本.長春瑞濱聯(lián)合順鉑治療蒽環(huán)類耐藥晚期乳腺癌的臨床觀察［J］.浙江實用醫(yī)學(xué)，2009，14(05):386-388.