潘征,李雪斌,覃富

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院教學部,廣西 百色 533000 E-mail:13977685871@139.com)

當代醫(yī)學發(fā)展日新月異,醫(yī)師需要終身教育,醫(yī)學生需要自主學習能力的培養(yǎng)。李靜等[1]認為,在醫(yī)學教育中引入循證醫(yī)學的理念、原則和方法,有助于培養(yǎng)醫(yī)學生主動學習和解決問題的能力,有助于樹立正確、科學的醫(yī)學觀,為規(guī)范今后的臨床實踐行為打下基礎(chǔ),是2l世紀醫(yī)學教育的方向。我校地處經(jīng)濟欠發(fā)達,醫(yī)療衛(wèi)生、教育、文化水平低,缺醫(yī)少藥現(xiàn)象比較嚴重的老少邊山窮地區(qū),培養(yǎng)臨床醫(yī)學生的探索精神和自主學習、終生學習的能力,成為一名終身的自我教育者,對他們今后能不斷更新知識,提高臨床技能,實現(xiàn)我校培養(yǎng)“下得去,用得上,留得住”高級臨床應用型人才的辦學定位,更好地為少數(shù)民族地區(qū)、為老區(qū)服務具有極其重要的意義。

1 循證醫(yī)學引入臨床教學的意義

循證醫(yī)學(evidence-based medicine,EBM)的哲學思想起源于19世紀,隨著醫(yī)學模式由單純生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,臨床醫(yī)學行為也由傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式(以理論知識、前輩的經(jīng)驗和實踐為依據(jù))向循證醫(yī)學模式(以臨床證據(jù)為基礎(chǔ))轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學,2000年加拿大著名臨床流行病學家David Sackett教授將其定義修訂為:慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗,考慮到患者的價值觀和意愿,完美地將三者結(jié)合,制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫(yī)學模式明顯不同于傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式,但不是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的全盤否定,而是對傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學模式的補充和發(fā)展,其目的是要把最新的研究成果與當前的臨床實踐相結(jié)合,以最可靠的證據(jù)來剔除無效的、昂貴的和危險的醫(yī)療決策或治療方案,同時提供最新、最佳的證據(jù)供醫(yī)務工作者參考,以滿足不斷提升的醫(yī)療服務和社會醫(yī)療保險的迫切要求。它強調(diào)以患者為中心,一切為了患者,尊重患者的價值和愿望,體現(xiàn)了良好醫(yī)德的基本要求。

循證醫(yī)學實踐的方法,可歸納為以下五步:①確定臨床實踐中存在的問題:強調(diào)臨床醫(yī)生在準確掌握第一手臨床資料后,運用傳統(tǒng)理論知識和經(jīng)驗進行仔細的分析討論,準確提出確實存在并亟待解決的臨床問題。②進行相關(guān)文獻檢索:即針對所提出的臨床問題,采用上網(wǎng)、圖書館檢索、會議資料和專家通信等多種手段進行文獻檢索,收集關(guān)系密切的資料,作分析評價用。③評價證據(jù):要求應用流行病學及EBM質(zhì)量評價標準對收集的相關(guān)文獻,從證據(jù)的的正確性、有用性以及作用的大小和臨床實用性等方面作出具體評價,得出確切結(jié)論以指導臨床決策。④應用最佳的證據(jù),指導臨床決策:將經(jīng)過嚴格評價而獲得的最佳研究證據(jù)用于指導臨床決策。⑤評價所做的工作:強調(diào)要對以上1～4步的實施效力和效果進行評價,總結(jié)成功與不成功的經(jīng)驗教訓,以便在下一次實施中加以改進。

循證醫(yī)學臨床實踐以解決臨床問題為出發(fā)點,通過以上五個步驟,在為病患提供最佳照顧的同時,也使臨床醫(yī)生的臨床實踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造力不斷提高、完善和發(fā)展?；谘C醫(yī)學在醫(yī)學教育中的認識,1982年McMaster大學首先將循證醫(yī)學引入醫(yī)學教育,引起了全世界的廣泛關(guān)注。順應醫(yī)學教育的發(fā)展,國內(nèi)許多教學醫(yī)院已經(jīng)將循證醫(yī)學引入臨床教學并取得了較好的教學效果,鄭宏庭等[2]歸納認為將循證醫(yī)學引入臨床教學能彌補傳統(tǒng)教學模式的種種缺陷與不足,這主要體現(xiàn)在以下幾個面:①從傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W習。循證醫(yī)學重在學習能力的培養(yǎng),將教會學生主動學習的方法與途徑,使學生從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設計者和主動參與者。②從機械學習轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學習。循證醫(yī)學強調(diào)尋找最佳研究證據(jù),將教會學生如何正確評價、綜合、應用所得證據(jù),使學生在有限時間與無限知識的矛盾中實現(xiàn)學習的最優(yōu)化。③從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?。循證醫(yī)學更注重學生積極性與主動性的調(diào)動,將在教學中營造出教、學互動的氣氛,徹底改變學生在學習過程中的被動地位,使整個學習過程從獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷χR的探究。④從短期學習轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學更適宜終身教育的目的,使學生養(yǎng)成不斷學習的習慣,從而滿足信息時代的要求,接受知識更新的挑戰(zhàn)。吳泰相等[3]研究表明,讓醫(yī)學本科生參加循證醫(yī)學不但促進他們下大功夫去深入學習和掌握所感興趣的臨床專業(yè)基礎(chǔ)、臨床知識和臨床科研知識,還培養(yǎng)了他們以科學的態(tài)度和方法去解決實際問題的能力。循證醫(yī)學引入臨床醫(yī)學教學,對培養(yǎng)與時俱進、開拓進取的合格醫(yī)學人才有極為重要的意義,2008年我國教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合制訂的《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》[4]中明確提出臨床醫(yī)學專業(yè)本科生應具有運用循證醫(yī)學的原理,針對臨床問題進行查證、用證的初步能力。將循證醫(yī)學引入高等醫(yī)學教育已是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。

2 我校在臨床教學中開展循證醫(yī)學教學存在的問題

我校于2008年開設了“循證醫(yī)學”選修課,臨床學院內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學和兒科學等教研室相繼在臨床實踐教學中開展基于循證思維的教學研究工作,但這項工作一直未能全面推行,其原因主要有以下幾方面:

2.1 對循證醫(yī)學在醫(yī)學教育中的重要作用認識不足 我校雖然在2008年開設了“循證醫(yī)學”課程,但只是作為選修課而不是必修課,臨床教師在理論教學中引入循證思維者少,而在臨床實踐教學中引導學生進行循證醫(yī)學實踐活動者更少。這一方面與我國醫(yī)學教育長期采用“以學科為中心”的課程課堂教學模式,教師長期以來一直采用傳統(tǒng)的教學方法(即重知識傳授、重課堂教學、重教科書的灌輸式的教學方法),忽視對學生創(chuàng)新能力和自主學習能力培養(yǎng)有關(guān);另一方面是學校對循證醫(yī)學基本知識的宣傳教育太少,許多學生對循證醫(yī)學基本知識不了解,以致于參加“循證醫(yī)學”課程選修的學生較少,而在選修這一課程的學生中還有相當一部分只是為了學分而選修的。教師和學生認識的不足,是導致我校循證醫(yī)學相關(guān)教學活動嚴重滯后的主要原因。

2.2 對如何在本科院校進行循證醫(yī)學教學理解不到位 隨著計算機網(wǎng)絡應用的普及和進修學習機會增多,學習循證醫(yī)學相關(guān)知識、方法的渠道越來越豐富,部分教師具備了開展循證醫(yī)學臨床實踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫(yī)療壓力重,沒時間去收集和選擇循證醫(yī)學信息資源外,相當一部分教師則“高、大、全”思想較重,一味追求高質(zhì)量、全面的臨床證據(jù),一味機械地照搬硬套,片面地認為目前我院一方面可利用的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫太少,很難獲取高質(zhì)量的文獻,而且本地區(qū)病人經(jīng)濟條件較差,遵醫(yī)行為差,即使有好的證據(jù)也難以應用。更多的教師則強調(diào)本科生基礎(chǔ)較薄弱,在教學中開展循證醫(yī)學活動困難;基于這樣的認識,我校循證醫(yī)學用于臨床實踐者少,而用于教學者更少。

2.3 開展循證醫(yī)學的教學資源相對缺乏 主要體現(xiàn)在師資缺乏,進行“循證醫(yī)學”課程教學的教師大多未受過正式、規(guī)范的循證醫(yī)學師資培訓,并且人數(shù)少,能在工作中全面開展循證醫(yī)學實踐的更少;此外教師外語水平整體較低,語種單一,學校醫(yī)學信息庫較少,獲得高質(zhì)量全文醫(yī)學文獻(尤其是外文文獻)的能力有限,這也是客觀事實。

2.4 對學生引導不夠 就醫(yī)院而言,醫(yī)療工作的核心地位是無疑的,由于臨床醫(yī)療壓力大,臨床教學基地的醫(yī)生(即臨床教師)重醫(yī)療、輕教學,教學意識薄弱的現(xiàn)象普遍存在;而受擴招、考研、社會不良風氣等的影響,學生學習主動性較差,對教師布置任務或提出的問題敷衍了事,就是在臨床實習的臨床醫(yī)療專業(yè)實習生也不愿深入探索研究,不愿深入臨床一線,老師說什么就是什么,甚至對臨床出現(xiàn)的問題熟視無睹,甘愿接受填鴨式的教學,這些對教師的教學積極性也造成了嚴重的影響。再者現(xiàn)在的學生雖然都比較重視英語的學習,但臨床專業(yè)英語太乏味,學生多不愿接觸,加上缺乏教師的引導,閱讀醫(yī)學英文文獻的能力低。

3 解決問題的對策

3.1 提高認識,加強建設 常言道:“授人以魚,三餐之需;授人以漁,終生之用”。教學管理部門和臨床教師應重新審視自己的教育觀念,改革教學方法,重視循證醫(yī)學對學生創(chuàng)新能力和自主學習、終身學習能力培養(yǎng)的重要作用,多渠道宣傳循證醫(yī)學理念和基本知識,引導學生學習循證醫(yī)學并進行臨床實踐。開展循證醫(yī)學的各種資源應逐步得到完善,具有獲取高質(zhì)量醫(yī)學信息數(shù)據(jù)庫是開展開展循證醫(yī)學重要環(huán)節(jié)。任何一項工作,人力才是最重要的資源,教學工作的關(guān)鍵是教師,只有不斷加強教師循證醫(yī)學培訓(尤其是師資培訓)和引入相關(guān)人才,在臨床教學中開展循證醫(yī)學教學才能落到實處,師資建設是我院臨床教學中開展循證醫(yī)學教學的當務之急。

3.2 正確理解,在本科教學各環(huán)節(jié)過程中反復灌輸循證醫(yī)學的理念和基本知識 張靜等[5]的研究結(jié)果顯示:在對“循證醫(yī)學的實踐是否有困難”及“循證醫(yī)學實踐難點”的問題調(diào)查上,碩士研究生和本科生間差異無顯著性。這表明在本科生中開展循證醫(yī)學教學是可行的。就臨床醫(yī)學本科教學而言,循證醫(yī)學教學的重點應放在學習和了解基本概念、基本方法,樹立基本理念,以改變未來的醫(yī)學思維模式上,不必求全。應充分利用學校、醫(yī)院現(xiàn)有條件,結(jié)合學生特點,逐步開展循證醫(yī)學實踐。如在理論教學中應有計劃、有重點地展現(xiàn)循證醫(yī)學的思維策略;臨床實踐教學的重點首先應該是鼓勵學生大膽提問題,教會學生提出好問題;然后是學會利用現(xiàn)有的醫(yī)學信息庫和文獻檢索,學會對所獲得的信息進行正確的評價。目前PBL教學模式在國際高等醫(yī)學教育中十分流行,該模式在培養(yǎng)學生獨立解決實際問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維等方面具有明顯的優(yōu)勢,循證醫(yī)學的教學理念集中體現(xiàn)了“以問題為基礎(chǔ)的學習”,與PBL教學模式的內(nèi)涵不謀而合,兩者相結(jié)合將更有效地發(fā)揮各自的優(yōu)勢。劉琴等[6]在本科留學生循證醫(yī)學教學中采用PBL教學的研究取得了良好的教學效果,顯示不僅激發(fā)了學生學習的主動性和積極性,也提高了學生分析和解決問題、團隊協(xié)作、表達及交流的能力。再如我們知道,循證醫(yī)學的三大要素中,臨床證據(jù)和技術(shù)、經(jīng)驗固然重要,然而一旦脫離了患者的需求,不尊重患者的價值觀和意愿,都會變成無源之水,毫無價值。醫(yī)學觀念已從最初的經(jīng)驗醫(yī)學,歷經(jīng)循證醫(yī)學,發(fā)展到目前建立在循證醫(yī)學最佳證據(jù)基礎(chǔ)上,強調(diào)個體化,重視人主觀意愿的價值醫(yī)學。學會如何把握患者的需求,把握患者的價值觀和意愿,實質(zhì)上就是一個在臨床本科教學中加強大學生人文精神培養(yǎng),加強溝通技能訓練,使醫(yī)學生能正確處理醫(yī)患關(guān)系的問題。教師應教會學生把所掌握的計算機和網(wǎng)絡技術(shù)、外語和醫(yī)學知識等充分結(jié)合起來,使他們能夠依據(jù)現(xiàn)代技術(shù)手段和科學的方法及時獲取文獻,進而能把握事物發(fā)展動態(tài),并解決實踐中的具體問題。換句話說,就是要使學生認識到,循證思維理念、原則和方法不僅局限于臨床醫(yī)療工作,它可運用于日常工作生活的方方面面。

3.3 加強引導,激發(fā)醫(yī)學生對循證醫(yī)學的興趣 臨床教師(臨床醫(yī)師)的榜樣作用是無窮的。學校應鼓勵各臨床教學基地,尤其是直屬附屬醫(yī)院的醫(yī)務工作者,在日常醫(yī)療工作中積極開展循證醫(yī)學臨床實踐,這不僅僅是提高臨床醫(yī)療服務質(zhì)量的問題,而且鍛煉了師資隊伍;并使醫(yī)學生不僅在理論教學中感受循證醫(yī)學,更是在見習或?qū)嵙曋姓嬲媲星械仡I(lǐng)悟循證醫(yī)學的重要作用,這對他們未來開展臨床醫(yī)療工作的影響無疑是巨大的,這實質(zhì)上是一種隱性課程的建設。

總之,臨床醫(yī)學本科中開展循證醫(yī)學教學是高等醫(yī)學教育發(fā)展的必然,這應該引起我們足夠的重視,在教學過程中應不斷傳播循證醫(yī)學理念并結(jié)合學?；蜥t(yī)院的實際情況逐步開展循證醫(yī)學實踐。

[1] 李靜,李幼平.循證醫(yī)學與2l世紀醫(yī)學教育[J].中國循證醫(yī)學,2001,1(2):71-73.

[2] 鄭宏庭,方芳,劉理.在臨床醫(yī)學教學中開展循證醫(yī)學教育[J].局解手術(shù)學雜志,2006,15(1):45-46.

[3] 吳泰相,劉關(guān)鍵,李靜,等.研究型教學方法的探索:醫(yī)學本科生參與循證醫(yī)學研究實踐[J].中國循證醫(yī)學雜志, 2005,5(7):515-518.

[4] 中華人民共和國教育部.中國本科醫(yī)學教育標準[S], 2008.

[5] 張靜,仇玉蘭,穆永成,等.在本科生與碩士研究生中實施循證醫(yī)學教學的比較研究[J].上海交通大學學報:醫(yī)學版,2010,30(8):995-998.

[6] 劉琴,王宏,鐘朝暉.PBL在留學生循證醫(yī)學教學中的應用[J].中華醫(yī)學教育探索雜志,2011,10(9):1133-1135.