趙麗紅

(右江民族醫(yī)學(xué)院護理學(xué)基礎(chǔ)教研室,廣西 百色 533000 E-m ail：891458611@qq.com)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、人文護理的提倡和以人的全面健康為中心的整體護理觀的確立,國內(nèi)學(xué)者對心理和行為的綜合干預(yù)在臨床護理中的應(yīng)用進行了不斷的深入研究,無論是在實踐方面還是在理論方面都取得了很多新的研究進展。特別是認知行為干預(yù)(Cognitive behavioral therapy,CBT)在臨床護理的應(yīng)用中得到了很大的推廣。認知行為理論的主要觀點是通過糾正患者的錯誤認識,結(jié)合行為干預(yù),以改善患者的負性情緒和消除其消極心理,達到提高患者患病后的生活質(zhì)量和治療效果的目的?，F(xiàn)將國內(nèi)有關(guān)認知行為理論的研究動態(tài)綜述如下。

1 認知行為理論

認知行為理論是最近十多年新推出的一代認知治療理論,它是在精神分析和行為療法的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種新的心理治療模式[1,2]。認知行為理論強調(diào)通過一系列的心理干預(yù)和行為矯正來改變其不正確的認知,達到消除負性情緒和不良行為的心理行為治療方法,是用重建認知、疏導(dǎo)心理、解決問題和矯正行為等方式進行心理和行為的干預(yù)[3]。常用的認知行為理論的干預(yù)方式主要是將認知療法、行為療法、催眠治療等幾種療法的綜合運用,主要采取集體或個別方式進行干預(yù)。它具有代表性的理論包括梅肯鮑姆的認知行為矯正技術(shù)、埃利斯的合理情緒行為療法及貝克和雷米的認知療法等[4]。認知行為學(xué)派研究者認為,認知是不良事件與負性情緒反應(yīng)之間的一個重要中間過程,生活事件本身不是引起患者負性情緒的主要原因,錯誤認知才是導(dǎo)致負性情緒的主因。在患者患病期間產(chǎn)生的不良認知和行為,需要治療者來矯正,而認知行為干預(yù)就是幫助病人樹立正確的認知思維及教會其一定的行為矯正方式。

2 認知行為理論的干預(yù)方法

2.1 認知療法 認知療法其定義是指認知過程影響個人的情感和行為,改變患者的不良情感和行為需要采取正確的認知干預(yù)方法來治療[5]。認知療法的觀點是：不正確的認知過程及其引起的錯誤想法會引起錯誤的行為,不良認知是導(dǎo)致不良行為和情感產(chǎn)生的主要原因。認知療法經(jīng)常采用認知重建、心理應(yīng)付和問題解決等方式來幫助患者改變錯誤的認知,其中認知重建是其最主要的手段[6]。阿倫?貝克和雷米的認知療法及馬爾奈和阿恩考夫的認知理論是目前最具有代表性的認知療法理論。在這些理論基礎(chǔ)上衍生出各種不同的認知療法模式,但是它們都認為心理行為決定了認知過程。負性情緒和不良行為的產(chǎn)生是由錯誤的認知和行為相互作用引起,同樣正確的認知過程也受這些負性情緒和不良行為的影響。治療者在治療過程中采取認知干預(yù)方法讓患者了解清楚所患的疾病及其錯誤的觀念,然后治療者再通過矯正其錯誤的認知以達到消除不良心理的目的。認知治療的目的就是讓患者對自身的健康狀況有一個正確的認識和評價。目前常采用的認知干預(yù)措施包括自動思維的識別、認知性錯誤的識別、去中心化、真實性檢驗和抑郁與焦慮的監(jiān)控等等。

2.2 行為療法 行為療法是指通過一系列的行為矯正來減輕或改善患者的癥狀及不良行為,它的根本理論是行為主義原理。行為主義學(xué)派的研究者認為各種疾病的本質(zhì)是機體某一部分出現(xiàn)了行為活動異常,而這些異?？赡苁腔颊咄ㄟ^模仿、觀察或條件反射等方式從其經(jīng)歷過的各種不幸生活中獲得的,是其無法適應(yīng)周圍環(huán)境的結(jié)果。行為主義學(xué)否認行為的本能和遺傳的作用,認為個體周圍的環(huán)境和教育決定這一切,也決定病人的癥狀形成和消減[7]。行為療法治療只需就事論事,不需要考慮癥狀形成的深層原因。行為療法就是幫助病人學(xué)會適應(yīng)周圍環(huán)境,使之個人生活能夠自理和疾病得到逐漸康復(fù)。行為療法的主要干預(yù)措施很多,其中系統(tǒng)脫敏治療、松弛反應(yīng)訓(xùn)練、厭惡療法、角色扮演和生物反饋療法等是經(jīng)常采用的方式。與其他學(xué)派相比,行為治療者更關(guān)心設(shè)立特定的治療目標,而較少關(guān)心治療過程。個性化的治療目標是治療者經(jīng)過對來訪者的行為進行認真觀察,并進行相關(guān)行為功能分析后制定出來的。

認知行為的干預(yù)通常是綜合運用認知療法和行為療法的多項措施進行綜合干預(yù),沒有統(tǒng)一的模式,但要求各項措施在實施過程中要有很強的結(jié)構(gòu)性。采取認知行為干預(yù)的前提條件是醫(yī)患之間要建立良好互信的治療關(guān)系,然后治療者采用訪談或客觀量表等方式發(fā)現(xiàn)病人的問題,同時要讓患者認識其自身存在的問題,最后再教授其相應(yīng)的認知行為干預(yù)措施,安排自我調(diào)整,定時接受治療者的反饋。

3 認知行為理論在國內(nèi)臨床護理中的應(yīng)用

3.1 認知行為的干預(yù)可改善負性情緒 很多患者患病以后,因自身對疾病的認知評價不足,或因感到自己給家庭和他人帶來不幸,而存在或多或少的負性情緒,其中抑郁和焦慮的發(fā)生率最高?；颊咦约盒纬傻呢撔郧榫w會阻礙其正確地評價現(xiàn)實情況、選擇正確的應(yīng)對方式和發(fā)揮機體的正常應(yīng)付能力。毛敏[8]對白血病患者在采用常規(guī)治療護理的基礎(chǔ)上,再配合2周時間的認知行為干預(yù),發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者的焦慮和抑郁情緒明顯緩解,心理狀態(tài)也得到改善。郝玉靜等[9]也研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)護理基礎(chǔ)上,通過合理情緒療法和放松訓(xùn)練等認知行為干預(yù),能夠緩解直腸癌術(shù)后患者的焦慮和抑郁情緒。周卓琳[10]也采用癥狀自評量表評價273例急性冠脈綜合征患者的心理狀態(tài),其結(jié)果也證實認知行為療法干預(yù)后患者的抑郁、恐怖、焦慮、人際關(guān)系敏感、偏執(zhí)因子和強迫癥狀的評分明顯低于干預(yù)前,經(jīng)統(tǒng)計分析差異有顯著性,她認為及時對急性冠脈綜合征患者進行認知行為方面的干預(yù)能有效緩解患者的抑郁和焦慮等心理狀態(tài)。李靜娣等[11]采取認知行為綜合干預(yù)改善了高中生慢性乙型肝炎病毒攜帶者負性情緒,她在治療過程中幫助患者矯正不良認知方式,鼓勵經(jīng)常進行健康行為活動,平時保持自信的樂觀精神。林鳳仙[12]證實認知療法可顯著提高患者的遵醫(yī)行為,心電圖顯示心絞痛型冠心病患者配合認知療法的療效明顯優(yōu)于單純常規(guī)內(nèi)科治療的患者,且患者在治療2個月后焦慮、抑郁情緒明顯緩解。以上這些研究結(jié)果都證實了針對性的認知行為干預(yù)措施對患者的負性情緒有很大的影響。

3.2 認知行為的干預(yù)能糾正患者負性自我概念 在慢性疾病的治療過程中,很多病人由于長期帶病狀態(tài),對自身的評價和自我感覺等會出現(xiàn)負性自我概念,而負性自我概念的出現(xiàn)也會影響到治療依從性和生活質(zhì)量。劉艷[13]對63例心力衰竭患者進行心理和行為方面的綜合干預(yù),使病人樹立正確的自信心和養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,經(jīng)過認知行為干預(yù)后,慢性心衰患者負性自我概念得到明顯改善。許小青等[14]將行乳腺癌手術(shù)病人術(shù)前隨機分為正常對照組和干預(yù)觀察組,正常對照組按醫(yī)囑進行一般的常規(guī)護理,干預(yù)觀察組對病人采用認知矯正和認知重建等方式進行認知行為綜合干預(yù),1周后兩組病人的自我概念水平差異有顯著性,干預(yù)觀察組病人能夠正確對待自己的疾病,負性情緒也比對照組明顯減輕。

3.3 認知行為的干預(yù)可提高患者的生活質(zhì)量 患者常因情緒低沉、疾病疼痛、長期慢性消耗體力和精力等原因,影響到患者自己獨立的活動能力,患者及其家人的生活質(zhì)量也受到很大的影響。陳詠梅等[15]對精神分裂癥患者從生活技能、人際交往和職業(yè)技能方面實施認知行為干預(yù),提高患者獨立生活和人際交往能力。同時從參與意識、自尊和自信心等方面給予幫助,使其積極參與到自己的疾病診治和康復(fù)過程中。通過這一系列的干預(yù)措施,患者身心健康水平得到了很大的提高,家庭生活質(zhì)量得到了改善。林細吟等[16,17]對乳腺癌患者在其術(shù)后化療期間,除了日常的常規(guī)護理,同時進行認知教育和放松訓(xùn)練等方面的認知行為干預(yù)。經(jīng)過一段時間的干預(yù)后調(diào)查患者的生活質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)患者的疲倦、惡心與嘔吐、疼痛3個癥狀得到了明顯的減輕,從而改善了乳腺癌患者生活質(zhì)量,在臨床有一定應(yīng)用價值。陳俊霞等[18]采用JQOL-74生活質(zhì)量評定問卷對手術(shù)后的患者進行生活質(zhì)量的調(diào)查,研究分析表明通過對患者及家屬進行綜合護理干預(yù),可以調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài),減輕患者的焦慮抑郁情緒,從而提高其生活質(zhì)量。劉艷等[13]認為通過有針對性的認知行為干預(yù),除了可以改善患者的負性自我概念外,還可以緩解患者出現(xiàn)的缺乏運動、焦慮煩躁、疼痛、睡眠不好等相關(guān)癥狀,使患者的生活質(zhì)量得到提高。劉春霞等[19]在對炎癥性腸病(IBD)伴情緒障礙患者在常規(guī)的藥物治療基礎(chǔ)上,進行為期10周的認知行為干預(yù),干預(yù)治療過程主要包括：認知上的改造、情緒上的轉(zhuǎn)變和行為的訓(xùn)練等,結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的生活質(zhì)量評定分值與對照組差異有顯著性,認知行為干預(yù)可有效緩解患者臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量。郭曉娟[3]發(fā)現(xiàn)常規(guī)護理加認知行為干預(yù),不僅減輕冠心病患者的焦慮、抑郁等負性情緒,而且臨床療效及心電圖的改善情況明顯好于沒有進行認知行為干預(yù)的患者,最終提高了患者的生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

綜上所述,認知行為理論在多年的臨床護理中應(yīng)用,對患者在醫(yī)院的診治過程中出現(xiàn)的各種焦慮、抑郁等心理和行為問題,進行針對性的干預(yù),能夠有效地減輕患者的負性情緒、改善生活質(zhì)量和提高臨床治療效果。在將來的臨床護理工作過程中,護士應(yīng)進一步加強對患者的觀察,及時發(fā)現(xiàn)患者的心理和行為問題,并積極采取針對性的認知行為綜合干預(yù)措施,避免不良情緒及行為的加重和惡化。

[1] DuHamel KN,Mosher CE,W inkel G,et al.Random ized clinical trial o f telephone-adm inistered cognitive-behavioral therapy to reduce post-traumatic stress disorder and distress symptoms after hematopoietic stem-cell transp lantation[J].JClin Oncol,2010,28(23)：3754-3761.

[2] van Weert E,M ay AM,Korstjens I,etal.Cancer-related fatigue and rehabilitation：a random ized controlled multicenter trial comparing physical training combined with cognitive-behavioral therapy with physical training only and w ith no intervention[J].Phys Ther,2010,90(10)：1413-1425.

[3] 郭曉娟,張運生,楊衛(wèi)芹,等.認知行為干預(yù)在住院冠心病患者護理中的應(yīng)用[J].河南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2010,29(2)：128-132.

[4] 黃慧蘭,劉新民.團體人際心理干預(yù)與團體認知行為干預(yù)對社交焦慮的療效[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2011,25(5)：324-327.

[5] M cK iernan A.A controlled trialof group cognitive behavior therapy for Irish breast cancer patients[J].JPsychosoc Oncol,2010,28(2)：143-156.

[6] Kapella MC,Herdegen JJ,Perlis,et al.Cognitive behavioral therapy for insomnia comorbid with COPD is feasible w ith preliminary evidence of positive sleep and fatigueeffects[J].Int JChron Obstruct Pulmon Dis,2011,24(6)：625-635.

[7] 趙燕平,馬緒臣.慢性疼痛與認知行為治療[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2006,41(9)：572-574.

[8] 毛敏.認知行為干預(yù)與白血病患者負性情緒的相關(guān)性研究[J].中國實用護理雜志,2011,27(7)：20-22.

[9] 郝玉靜,趙立華,郝志敏,等.認知行為干預(yù)對直腸癌術(shù)后放療患者心理及生活質(zhì)量的作用[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(7)：723-724.

[10] 周卓琳.認知行為干預(yù)對急性冠狀動脈綜合征患者心理狀態(tài)的影響[J].護理學(xué)雜志,2006,21(15)：56-57.

[11] 李靜娣,陳桂鳳,張靜,等.認知行為干預(yù)對高中生慢性乙型肝炎病毒攜帶者負性情緒的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(11)：1277-1278.

[12] 林鳳仙.認知心理干預(yù)對老年冠心病患者遵醫(yī)行為和臨床療效的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(19)：1614-1615.

[13] 劉艷.認知行為干預(yù)對心力衰竭患者負性自我概念及生活質(zhì)量的影響[J].中國實用護理雜志,2010,26(34)：14-16.

[14] 許小青,李連君.認知行為干預(yù)對乳腺癌手術(shù)病人負性自我概念影響的研究[J].護理研究,2010,24(8)：692-693.

[15] 陳詠梅,王衛(wèi)敏,鮑文卿,等.結(jié)構(gòu)化認知行為干預(yù)對精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響[J].中國實用護理雜志,2010,26(8)：61-62.

[16] 林細吟,覃惠英,尤黎明,等.宣泄和認知行為干預(yù)對乳腺癌術(shù)后化療患者生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代臨床護理,2010,9(1)：1-3.

[17] 徐酉華,馬俊,伍愛群,等.護理干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響[J].上海護理,2010,10(6)：38-41.

[18] 陳俊霞,李淑然,陳書愛,等.家庭護理干預(yù)對永久性結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量的影響[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(22)：64-65.

[19] 劉春霞,王玉霞,張西亮,等.認知行為干預(yù)對炎癥性腸病伴情緒障礙患者生活質(zhì)量的影響[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué),2010,4(11)：8-10.