張流

(廣西柳州鋼鐵(集團(tuán))公司醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣西 柳州 545002 E-mail:870174402@qq.com)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30～50歲婦女。按肌瘤生長部位可分為宮體肌瘤(90%)和宮頸肌瘤(10%);按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤[1,2]。2種及2種以上肌瘤發(fā)生在同一子宮上,稱為多發(fā)性子宮肌瘤[3];其生長部位不同而有不同的臨床表現(xiàn)。因子宮肌瘤為良性腫瘤,故對于年輕患者來說,治療上首選保留子宮的子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)式有開腹子宮肌瘤剔除術(shù),腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù),經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù),經(jīng)宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。近年來,隨著科技的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展,醫(yī)生微創(chuàng)觀念逐漸形成,且患者對生活質(zhì)量、切口美觀的要求逐步提高。婦科內(nèi)鏡的發(fā)展改變了傳統(tǒng)婦科疾病的診治格局,它具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),從而使腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy,LM)在子宮肌瘤治療中日益重要。筆者綜合近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,就LM的安全性、可行性及產(chǎn)科預(yù)后的研究進(jìn)展,綜述如下:

1 LM的適應(yīng)性及可行性

1.1 可行性 LM是去除病灶而保留器官的術(shù)式,既保持了盆底結(jié)構(gòu)的完整性,又對女性內(nèi)分泌軸影響最小。有利于患者術(shù)后的身心健康。與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比,LM有切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。與陰式子宮肌瘤剔除術(shù)相比,LM具有術(shù)野開闊,可在鏡下分離粘連、手術(shù)適應(yīng)證寬的優(yōu)點(diǎn)。隨著腹腔鏡器械的升級及手術(shù)縫合技術(shù)的提高,其在臨床應(yīng)用日趨廣泛。術(shù)前應(yīng)用GNRH-a 3個月,術(shù)中肌壁注射垂體后葉素12u,術(shù)中阻斷子宮動脈上行支等預(yù)處理使術(shù)中出血量明顯減少[4],目前LM已經(jīng)深受術(shù)者及患者的喜愛。

1.2 適應(yīng)證 ①直徑＜10cm的漿膜下肌瘤;②直徑＞10cm的肌壁間肌瘤,肌瘤數(shù)量最好不超過3個;③子宮后壁肌瘤及生長部位過深的肌瘤,可考慮行LM,但術(shù)者必須有扎實(shí)的腹腔鏡下縫合技術(shù),否則有可能因術(shù)中出血多而中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)者在術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行詳細(xì)的婦科檢查及超聲檢查,以了解肌瘤生長部位、大小、數(shù)量及深度;對超聲提示有宮腔占位及內(nèi)膜增厚的患者需行宮腔鏡檢查,黏膜下子宮肌瘤則行宮腔鏡下肌瘤電切術(shù)更合適。

2 LM的手術(shù)原則

LM分5步進(jìn)行,即預(yù)處理(肌壁注射垂體后葉素、縮宮素或阻斷子宮動脈),切開子宮肌層,剔除肌瘤,縫合子宮切口,取出肌瘤。這5個步驟因系腹腔鏡下操作,難度較大,有可能因操作不當(dāng)而出現(xiàn)一些特殊問題,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,因此行LM應(yīng)有以下幾項(xiàng)原則[5]:

2.1 必須做手術(shù)預(yù)處理 即剔除肌瘤前在子宮肌壁注射垂體后葉素或縮宮素;或者先阻斷子宮動脈再剔除肌瘤。鐘華等[6]報(bào)道腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中用垂體后葉素的止血效果明顯優(yōu)于縮宮素。子宮動脈暫時阻斷術(shù)能完全阻斷子宮動脈血流,從而有效減少子宮下段和宮體肌瘤剝除時的出血,術(shù)野清晰,解剖層次分明,縮短了手術(shù)時間。劉潤平等[7]報(bào)道,與注射縮宮素比較,子宮動脈阻斷能更明顯減少術(shù)中出血,緩解月經(jīng)過多,延緩肌瘤復(fù)發(fā)。有關(guān)兩者療效對比研究并不多見,且報(bào)道效果不一。高然等[8]報(bào)道子宮肌瘤剔除術(shù)中肌壁注射垂體后葉素出血量明顯少于子宮動脈阻斷術(shù),且明顯縮短手術(shù)時間。而吳湘等[9]認(rèn)為兩者手術(shù)時間相仿,子宮動脈阻斷術(shù)的出血量及復(fù)發(fā)率顯著少于垂體后葉素。子宮動脈阻斷術(shù)較局部注射垂體后葉素有優(yōu)勢?？赡芘c以下原因有關(guān):①局部注射垂體后葉素雖能有效促進(jìn)子宮收縮進(jìn)而減少出血,但持續(xù)性效果比子宮動脈阻斷術(shù)欠佳;②瘤體供血阻斷使殘存肌瘤或難以發(fā)現(xiàn)的小肌瘤組織缺血壞死,從而阻止腫瘤繼續(xù)生長而有效控制其復(fù)發(fā),并能緩解下腹脹痛、月經(jīng)過多等癥狀,能達(dá)到近似子宮切除的效果。以上均充分證實(shí)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合局部注射垂體后葉素或子宮動脈阻斷術(shù)等預(yù)處理的優(yōu)越性,具體預(yù)處理方式可根據(jù)患者是否有合并癥,如高血壓等,以及術(shù)者操作熟練程度而定。

2.2 掌握微創(chuàng)的手術(shù)原則 避免腹腔感染,使用精巧而無操作的手術(shù)器械,除肌瘤外,不觸及其它器官,尤其進(jìn)行電切時器械決不能觸及其它器官和血管,有可能出現(xiàn)大出血等危及患者生命的并發(fā)癥。

2.3 每個肌瘤必須單獨(dú)剔除 因腹腔鏡下縫合難度大,故不能同開腹手術(shù)一樣,經(jīng)過一個子宮切口剝除盡可能多的肌瘤,以免留有死腔。

2.4 必須沿肌瘤的假包膜分離 界面清楚,易于剝離,減少出血,不易損傷周圍正常肌層。

2.5 盡可能少用電凝 剔除肌瘤后,為減少出血,應(yīng)盡快縫合,盡可能少用電凝,以減少電熱損傷及瘺形成。

2.6 子宮切口的縫合 選用可吸收的Ⅰ號或Ⅱ號帶針縫線。LM的5個步驟中以縫合子宮切口難度最大。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和經(jīng)驗(yàn)的積累,有如下幾種縫合方法:①連續(xù)內(nèi)翻縫合:在切口頂端外0.5cm處縫一針打結(jié),之后從切口內(nèi)進(jìn)針向外出針,連續(xù)縫合子宮切口;②先在切口中部“8”字縫合以止血,再連續(xù)縫合塑形;③間斷縫合。縫合的關(guān)鍵在于打結(jié),有腔內(nèi)打結(jié)、腔外打結(jié)以及腔內(nèi)外聯(lián)合打結(jié),采用打結(jié)方法可根據(jù)術(shù)者的熟練情況而定。

3 LM的并發(fā)癥

3.1 LM術(shù)中出血 郭尚云[10]報(bào)道LM與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比,術(shù)中出血量及手術(shù)時間差異無顯著性,而LM明顯具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。而陳小苑等[11]研究發(fā)現(xiàn)LM組術(shù)中出血量低于開腹組子宮肌瘤剔除術(shù)?？赡艿脑蛴?①氣腹的壓力阻止血液外滲;②腹腔鏡的放大作用使剝離肌瘤時間隙更清楚,從而減少斷裂的血管。

3.2 LM術(shù)后組織粘連 國外有文獻(xiàn)報(bào)道,行子宮肌瘤剔除術(shù)后行腹腔鏡二次探查發(fā)現(xiàn),LM術(shù)后粘連發(fā)生率(35.6%～51.1%)較開腹子宮肌瘤剔術(shù)后粘連發(fā)生率(84.5%～95.8%)明顯降低[12,13]。可能原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)中進(jìn)入腹腔的均為手術(shù)器械,手術(shù)污染少;術(shù)后沖洗徹底,均可減少術(shù)后粘連的發(fā)生。LM發(fā)生粘連主要為子宮后壁肌瘤剔除術(shù)后創(chuàng)面低而固定,易與腸系膜及腸管粘連。在創(chuàng)面涂布醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉或聚乳酸防粘連凝膠,形成一層保護(hù)膜,可減少粘連。

3.3 LM術(shù)后子宮肌瘤的復(fù)發(fā) 霍翠云等[14]認(rèn)為:對于單發(fā)子宮肌瘤患者,手術(shù)得以成功完成,術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無顯著性。國外文獻(xiàn)報(bào)道[10],LM術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)率明顯高于開腹子宮肌瘤剔除術(shù),LM術(shù)后5年內(nèi)子宮肌瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)51%;且間隔時間短,平均于術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)[15],可能與LM術(shù)中觸感不及開腹手術(shù)敏感,易遺漏較小及位置較深的肌瘤有關(guān)。故在行LM術(shù)前,術(shù)者應(yīng)對患者做詳細(xì)的雙合診及B超檢查,必要時行宮腔鏡檢查,對肌瘤數(shù)量及部位進(jìn)行評估。然而,肌瘤復(fù)發(fā)后行全子宮切除術(shù)的概率,LM為6.1%～13.8%,而開腹子宮肌瘤剔除術(shù)為4.3%～16.8%,差異無顯著性[16]。

4 LM對產(chǎn)科結(jié)局的影響

LM術(shù)后對產(chǎn)科結(jié)局的影響有以下幾方面:①子宮瘢痕破裂:目前尚無報(bào)道說明LM和開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮瘢痕破裂率差異有顯著性。②LM術(shù)后妊娠結(jié)局:Seinera等[17]對LM術(shù)后54例患者的65次妊娠進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),1例妊娠3次,9例妊娠2次,4例為多胎妊娠;8例為早孕期流產(chǎn),1例異位妊娠,51例次妊娠過程順利,其中45例剖宮產(chǎn),2例早產(chǎn),2例妊娠期高血壓疾病,2例在孕16周左右行宮頸環(huán)扎術(shù),無1例發(fā)生子宮破裂。Nezhat等[18]對115例LM術(shù)后患者進(jìn)行隨訪43個月,有42例次妊娠,其中6例妊娠足月陰道順產(chǎn),22例剖宮產(chǎn),2例失訪,8例早孕期流產(chǎn),1例異位妊娠,2例正常分娩,分娩方式不詳;1例選擇性終止妊娠。無一例發(fā)生子宮破裂。可見,LM術(shù)后妊娠是安全的。

總之,剔除1～3個中等大小的肌瘤以LM創(chuàng)傷最小;且因LM術(shù)中對腹腔其它臟器干擾較小,術(shù)野未直接暴露在空氣中,故LM術(shù)后粘連少,對術(shù)后患者生活質(zhì)量影響最小,對有生育要求的患者術(shù)后妊娠有利。而LM的手術(shù)并發(fā)癥與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比差異無顯著性。但 LM對術(shù)者腹腔鏡手術(shù)操作要求較高,術(shù)前必須做預(yù)處理,術(shù)中必須仔細(xì)縫合子宮切口,減少電凝以防出現(xiàn)瘺道。隨著腹腔鏡器械不斷更新,術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)日益熟練,腹腔鏡手術(shù)逐漸得到術(shù)者及患者的認(rèn)可,故推廣LM是可能、可行和安全的。

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