蘇岸華

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院,廣西 玉林 537000 E-mail：13768982364@163.com)

淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤。臨床以無(wú)痛性,進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。本病侵犯小腸,常有慢性腹痛,腹瀉,還可引起腸梗阻、腸套疊。我科2011年5月收治1例淋巴瘤致慢性腸套疊患兒,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒,男性,9歲。因反復(fù)腹痛2月余,加重3天入院。患兒近2個(gè)月余來(lái)反復(fù)出現(xiàn)臍周陣發(fā)性鈍痛,不規(guī)則治療。近3天腹痛加重,發(fā)作頻繁,時(shí)為銳痛,不能忍受,痛時(shí)中上腹部出現(xiàn)腫塊,拒按,無(wú)伴惡心、嘔吐、腹瀉,無(wú)發(fā)熱、尿痛,院外行腹部B超示右下腹闌尾區(qū)未見包塊,肝脾腎未見異常。予解痙、抗炎治療無(wú)效,送入院。查體：生命征正常,精神一般,兩側(cè)頸前可觸及1～2個(gè)約0.5cm×0.5cm大小淋巴結(jié),左側(cè)下頜可觸及1個(gè)1.0cm×1.0cm大小淋巴結(jié),兩側(cè)腹股溝均可觸及串珠樣約0.5cm×0.5cm大小淋巴結(jié),均質(zhì)軟,活動(dòng)好,無(wú)壓痛。心肺未見異常。腹平軟,臍周輕壓痛,無(wú)反跳痛,全腹未捫及包塊,腎區(qū)無(wú)叩痛,腸鳴音正常。入院后查：WBC10.4×109/L,N70%,L44.3%,RBC5.54×1012/L,Hb148g/L,MP-IgM(+),CKMB28.1u/L,大小便常規(guī)、肝腎功能、血沉未見異常,腹部B超、立位腹平片、消化道鋇餐、鋇灌腸、腦電圖未見異常。

2 結(jié)果

入院診斷為腹痛原因待查,支原體感染。因予抗支原體感染治療有效,癥狀初有所緩解,腹部未及明顯包塊,考慮腹痛為支原體感染所致。但經(jīng)治腹痛仍陣發(fā)性發(fā)作,且發(fā)作漸趨頻繁,程度加重,臍周及右下腹壓痛,有時(shí)右下腹可觸及一包塊,約2cm×2cm大小,為中空性,質(zhì)地中,腸鳴音亢進(jìn)。請(qǐng)小兒外科會(huì)診,考慮慢性腸套疊可能,予剖腹手術(shù)探查。術(shù)中見回腸向升結(jié)腸套疊,復(fù)位后在回腸末端緊靠回盲處腸壁局限性增厚,呈腫塊狀,回腸腸黏膜見菜花樣突起?；亟Y(jié)腸腸系膜淋巴結(jié)腫大。予行右半結(jié)腸切除術(shù)。病理檢查示：回腸惡性淋巴瘤。術(shù)后予化療。

3 討論

慢性腹痛是患兒常見的臨床癥狀,病因復(fù)雜。腸套疊為急腹癥,5歲以上極少見,嬰幼兒多為原發(fā)性,而年長(zhǎng)兒及成年人腸套疊多為繼發(fā)性,在腸壁或腸腔內(nèi)有器質(zhì)性病變?nèi)缒c息肉、腫瘤、腸壁血腫或回腸遠(yuǎn)端憩室等牽帶腸壁作為起點(diǎn)引起腸套疊[1]。本例患兒由于回腸腫塊向腸腔突出,造成遠(yuǎn)端蠕動(dòng)增強(qiáng),引起腸梗阻和腸套疊,表現(xiàn)為慢性腹痛、腹塊等癥狀。

兒童慢性腸套疊臨床上少見,易誤診誤治。臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足,缺乏應(yīng)有的警惕。腫瘤引起的腸套疊起病較緩,多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻癥狀[2]。由于腸壁無(wú)壞死,腸腔部分通暢,故一般無(wú)高熱、中毒等情況,腹脹亦不嚴(yán)重,典型慢性腸套疊的腹痛、嘔吐、血便、腹塊“四大征”很少同時(shí)出現(xiàn)或不典型,病程反復(fù)遷延,易延誤診斷。故遇慢性腹痛,應(yīng)反復(fù)檢查,動(dòng)態(tài)觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫物大小、形態(tài)、位置的變動(dòng),耐心、細(xì)致、反復(fù)腹部觸診可提高腹塊檢出率。腸套疊診斷主要靠消化道鋇劑造影檢查,典型者見彈簧狀或杯口狀改變,CT或核磁共振有助于了解腫塊的大小、性質(zhì),及其與周圍組織的關(guān)系,腸管有無(wú)穿孔、潰瘍等情況。及早行腹部CT或核磁共振,或骨髓穿刺檢查,可降低誤診率。

分析本病例誤診原因,一為查出肺炎支原體感染,且抗支原體感染一度有效,臨床醫(yī)師滿足于肺炎支原體感染引起之腹痛;二為淺表淋巴結(jié)腫大不顯著而忽略考慮全身性疾病;三因腹塊不固定,時(shí)隱時(shí)現(xiàn),多為氣塊,排便后時(shí)能緩解,考慮與排便相關(guān),亦未引起重視。另腸套疊改變不典型,腹部B超及消化道鋇餐均未能發(fā)現(xiàn)異常,亦是造成誤診原因之一。

淋巴瘤是一組原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤,約占兒童惡性腫瘤的15%,發(fā)病率約為 5.63/10萬(wàn)[3]。胃腸道原發(fā)性淋巴瘤不多見,臨床表現(xiàn)與病變部位及大小相關(guān),缺乏特異性,與其他胃腸道疾病鑒別較困難,術(shù)前確診較難,手術(shù)探查是確診的主要手段。

[1] 余亞雄.小兒外科學(xué)與小兒矯形外科學(xué)[M].北京：北京人民衛(wèi)生出版社,1968：211.

[2] 石善奎,康繼生,楊勝厚,等.兒童繼發(fā)性腸套疊38例[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2001,16(5)：359.

[3] Percy C L, Smith MA , Tong T, et al .Lymphom as andreticuloendo thelial neoplasms Cancer incirlance and surviv alamong children and aoblescents United State SEER prog ram1975 -1995 [ J] .NIH 1999 , pub no 994649 ：35-49 .