韋玉玲

(廣西柳州市第四人民醫(yī)院,廣西 柳州 545001 E-mail:lzykydb@yahoo.cn)

白內(nèi)障是眼科臨床首位致盲眼病,占盲目和低視力病例的40.60%,而所有致盲疾病的復(fù)明率中,又以白內(nèi)障復(fù)明效果最好。因此,白內(nèi)障復(fù)明工作既繁重又令人鼓舞,近年來(lái)因小切口非超聲乳化白內(nèi)障術(shù)經(jīng)濟(jì)、安全、效果好而逐步取代傳統(tǒng)的囊外摘除術(shù)而倍受歡迎,我院為柳州市白內(nèi)障手術(shù)復(fù)明治療站,于2003年12月～2011年 6月間,在扶貧助殘白內(nèi)障防盲復(fù)明手術(shù)行動(dòng)中,對(duì)896例(946眼)采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)進(jìn)行手術(shù),并對(duì)術(shù)后視力及并發(fā)癥進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組896例(946眼),其中男431例(469眼),女465例(477眼);年齡53～78歲,平均 60.57歲。術(shù)前視力:光感～0.12。晶狀體核硬度分級(jí):Ⅰ級(jí)核171眼,Ⅱ級(jí)核284眼,Ⅲ級(jí)核387眼,Ⅳ級(jí)核104眼。術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底及角膜曲率檢查,伴有各種視網(wǎng)膜病變者不在該組病例統(tǒng)計(jì)范圍。

1.2 手術(shù)方法[1,2]在手術(shù)顯微鏡下于上方做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣,于角膜緣后2mm做反弧形鞏膜逐道切口5.5mm,層間剝離到角膜緣內(nèi)1mm后穿刺進(jìn)入前房,用穿刺刀在10點(diǎn)鐘方向做透明角切口,從該切口注入黏彈劑,使之充滿前房,用截囊針?biāo)耗?。然后囊袋?nèi)注水并進(jìn)行水分離及水分層,逆時(shí)針及順時(shí)針旋轉(zhuǎn)晶狀體核,使其充分游離,并擴(kuò)大鞏膜逐道內(nèi)切口達(dá)6mm,使之大于外口。將黏彈劑注入核下方,使核向上浮起,用晶狀體圈匙伸入核下方緩慢娩出,吸凈皮質(zhì)。再次將黏彈劑注入前房及囊袋內(nèi),然后將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)或睫狀溝,卡米可林縮瞳,吸出黏彈劑,根據(jù)切口密閉情況可不縫合或縫合1針。結(jié)膜下注射慶大霉素2萬(wàn)u及地塞米松5mg,術(shù)眼包扎。全部病例隨訪6個(gè)月以上。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 術(shù)后7天視力(含矯正視力)小于0.3者69眼(7.29%),0.3～0.5者208眼(21.99%),0.5以上者669眼(70.72%)。

2.2 并發(fā)癥及處理

2.2.1 角膜水腫 角膜水腫153眼(16.17%),均為術(shù)后上方角膜內(nèi)皮輕度水腫,146眼輕度水腫均于1周內(nèi)消退,7眼水腫稍重經(jīng)滴用典必殊眼水,4次/天,水腫均于1個(gè)月后消退,未發(fā)生現(xiàn)角膜失代償。

2.2.2 虹膜損傷 虹膜損傷74眼(7.82%),其中虹膜色素脫落67眼,輕度虹膜撕裂7眼,均為術(shù)中晶狀體核較硬,注水圈反復(fù)多次圈套晶狀體核以及反復(fù)多次抽吸皮質(zhì)時(shí)碰傷虹膜所致,因色素脫落及撕裂較輕,均未作任何處理。

2.2.3 前房積血 前房積血30眼(3.17%),均由于手術(shù)處理不當(dāng),出血由切口滲入所致,因量少,用林格氏液沖洗后基本消失。

2.2.4 后囊破裂 后囊破裂20眼(2.11%)均因截囊不充分,致使娩核困難,加上術(shù)中于后囊于核之間注入過多的粘彈劑,以及反復(fù)抽吸皮質(zhì)而擠破后囊膜,但因裂口小,12眼于囊袋內(nèi)植入人工晶狀體,8眼于睫狀溝內(nèi)植入人工晶狀體。

2.2.5 玻璃體脫出 玻璃體脫出13眼(1.27%),球周麻醉后,間歇壓迫眼球降低眼壓不充分,致使后囊破裂后玻璃體脫出,均用顯微剪刀剪除前房?jī)?nèi)玻璃體,然后睫狀溝內(nèi)植入人工晶狀體。

2.2.6 瞳孔夾持 瞳孔夾持11眼(1.06%),瞳孔夾持均發(fā)生在術(shù)后3～7天,其原因可能是術(shù)中前囊膜截囊時(shí),囊口過大,加上術(shù)后散瞳時(shí)瞳孔過度散大,及術(shù)后患者揉眼過度所致。立即用強(qiáng)散瞳劑散瞳,待瞳孔緣與人工晶狀體面的粘連解除后,隨即給予縮瞳并采用仰臥位,瞳孔夾持解除。所有病例均未發(fā)生角膜失代償及化膿性眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

3 討論

在我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū),由于經(jīng)濟(jì)及各方面的原因,白內(nèi)障仍然作為主要的致盲性眼病,其治療的目的主要是復(fù)明,傳統(tǒng)的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)由于并發(fā)癥較多而使許多眼科醫(yī)生不樂意采用。超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)雖然效果好,并發(fā)癥少,但因其設(shè)備昂貴,操作復(fù)雜而無(wú)法向基層醫(yī)院大面積推廣。而小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù),具有切口小,不需縫合或只縫1針,術(shù)后視力恢復(fù)快以及操作簡(jiǎn)單,不需要特殊設(shè)備,容易掌握的特點(diǎn),比較適宜于基層醫(yī)院開展,主要是[3]:①減少了縫線次數(shù),由傳統(tǒng)的5針縫線減少到無(wú)縫線或1針縫線。②減少或避免了如傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外術(shù)在娩核、清除皮質(zhì)及縫線時(shí)虹膜易脫出切口外需反復(fù)整復(fù)虹膜的操作,既節(jié)省了手術(shù)時(shí)間又防止虹膜損傷。③由于無(wú)碎核操作,減少了對(duì)虹膜和角膜內(nèi)皮的刺激和損傷。

本組病例中,由于其切口位于角膜緣后2mm,且又是反弧形切口,術(shù)后基本不縫合或只縫1針,減少對(duì)中央角膜彎曲率的影響,術(shù)后角膜散光明顯減少[4]。同時(shí),在10點(diǎn)鐘方向做透明角膜輔助切口,術(shù)中截囊、水分離、水分層均從輔助切口完成,鞏膜切口始終處于閉合狀態(tài),使前房始終維持在正常狀態(tài),減少了對(duì)中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮的損傷及切口處虹膜組織的損傷,且又可防止切口處出血滲入前房而影響操作。

盡管小切口非超聲乳化術(shù)經(jīng)濟(jì)、實(shí)用,但其技術(shù)要求很高。術(shù)中操作不當(dāng)可引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)并發(fā)癥的防治,我們認(rèn)為[3]:①防止角膜水腫術(shù)中應(yīng)使用高質(zhì)量的黏彈性物質(zhì),操作應(yīng)輕柔,盡量減少灌注及反復(fù)的前房?jī)?nèi)操作,前房?jī)?nèi)操作時(shí)應(yīng)盡量避免抽吸針頭向上翹起,以免傷及角膜內(nèi)皮。②術(shù)中應(yīng)隨時(shí)注意觀察前房深度,嚴(yán)禁針頭刺向后囊膜,如后囊膜被吸住可出現(xiàn)放射狀皺褶,此時(shí)應(yīng)立即停止抽吸。③嚴(yán)格規(guī)范鞏膜切口,術(shù)中隧道刀應(yīng)鋒利,方能制作整齊的切口,便于切口對(duì)合密閉。否則切口密閉欠佳將會(huì)引起淺前房、虹膜脫出。④黏彈性物質(zhì)應(yīng)充滿前房和晶狀體核及后囊之間。水分離要達(dá)到皮質(zhì)與核及囊間的充分分離,以避免前房?jī)?nèi)操作時(shí)損傷眼內(nèi)組織,娩核時(shí)應(yīng)輕壓切口后唇,以利于核的娩出,晶狀體匙娩核時(shí)盡量避免向上用力,以免傷及角膜內(nèi)皮。⑤經(jīng)輔助切口進(jìn)行前房?jī)?nèi)操作可有助于隧道切口自閉,且可避免反復(fù)經(jīng)隧道切口進(jìn)入前房操作而損傷角膜內(nèi)皮及虹膜。⑥大多數(shù)并發(fā)癥是由于手術(shù)器械重復(fù)進(jìn)入前房所致。因此,應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作步驟,充分了解小切口非超聲乳化術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因及表現(xiàn),才能有效地預(yù)防和處理。

在基層醫(yī)院大規(guī)模扶貧助殘白內(nèi)障防盲復(fù)明手術(shù)行動(dòng)中,小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是超聲乳化術(shù)以外的另一種有效術(shù)式,彌補(bǔ)了超聲乳化術(shù)需昂貴設(shè)備和器械的缺點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)了低成本和手術(shù)質(zhì)量穩(wěn)定、安全的效果,適宜在基層醫(yī)院大力推廣。

[1] 韋玉玲.小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)289例并發(fā)癥及處理[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(5):262-263.

[2] 韋玉玲.高齡白內(nèi)障患者人工晶狀體植入術(shù)療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(3):407.

[3] 韋玉玲.白內(nèi)障小切口囊外摘出術(shù)與傳統(tǒng)囊外摘出術(shù)效果的分析[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2011,33(12):929-932.

[4] 楊萬(wàn)初,張廷旭,彭寶翔,等.小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入516眼臨床分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,33(3):321.