何緒雄

(廣西柳州市工人醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科,廣西 柳州 545005 E-mail:hexuxionghexx@163.com)

合并心臟病的孕婦妊娠晚期常因各種誘因并發(fā)急性左心衰而需及時(shí)剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠,為保證母嬰安全,圍手術(shù)期的麻醉管理非常重要。我科自2001年5月～2011年8月共實(shí)施妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)麻醉145例,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 145例,年齡 19～36歲,體重 48.5～83.6kg,孕35+5周～40+3周。妊娠合并先天性心臟病68例,合并風(fēng)濕性心瓣膜病 77例;擇期手術(shù)93例,急診手術(shù)52例。合并急性左心衰45例,其中20例經(jīng)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等綜合治療,心衰好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù),10例因心衰無(wú)法糾治急診手術(shù)終止妊娠,15例因胎兒宮內(nèi)窘迫在積極糾治心衰的同時(shí)行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 麻醉方法 所有患者不給麻醉前用藥,入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧,監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、建立外周靜脈通路,同時(shí)行右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,術(shù)中輸入萬(wàn)汶及平衡液,根據(jù)中心靜脈壓控制輸液速度及輸液量,術(shù)前患者取左傾斜位,胎兒取出后改平臥上身抬高15°～30°,術(shù)中心衰發(fā)作者,靜推50%葡萄糖20ml加西地蘭0.4mg,地塞米松 20mg,呋塞咪40mg,及多巴胺每分鐘 3～5μ g/kg微量泵輸注治療,術(shù)后所有合并心衰及全身麻醉產(chǎn)婦送ICU復(fù)蘇及監(jiān)護(hù)治療。

1.2.1 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉 所有無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌、未合并心衰的擇期手術(shù)患者均選用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉:側(cè)臥位選腰椎第3～4硬膜外間隙穿刺成功后,先于蛛網(wǎng)膜下腔注入含3.3%葡萄糖液的布比卡因2ml,然后向頭端置管于硬膜外腔,改平臥位手術(shù)。大多患者腰麻完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(＞1.5h)或疼痛敏感患者加用硬膜外麻醉(先硬膜外腔注入2%利多卡因3ml,觀察血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯改變則再注入0.75%羅哌卡因5ml)。

1.2.2 全身麻醉 所有急診手術(shù)及合并心衰或有椎管內(nèi)麻醉禁忌的擇期手術(shù)患者選擇全身麻醉,5～10mg咪達(dá)唑侖加0.1～0.2mg芬太尼加0.08～0.12mg維庫(kù)溴銨靜脈推注誘導(dǎo),丙泊酚靶控輸注(靶濃度2.0～3.5ng/ml)維持,術(shù)中必要時(shí)追加芬太尼0.05～0.1mg,維庫(kù)溴銨0.05mg。

2 結(jié)果

本組所有擇期手術(shù)產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,急診手術(shù)產(chǎn)婦中除1例患者在胎兒娩出后突然出現(xiàn)心跳驟停,雖經(jīng)積極搶救后循環(huán)恢復(fù),但48h后仍因頑固性低心排血量及多器官功能衰竭死亡外,其他患者均在胎兒娩出后及經(jīng)積極處理后心衰癥狀逐漸改善好轉(zhuǎn)。急診手術(shù)新生兒需心肺復(fù)蘇及(或)藥物復(fù)蘇搶救率(82.50%)較擇期手術(shù)(12.50%)高,硬膜外麻醉新生兒Apgar評(píng)分(8.5±0.5分)高于全身麻醉者(6.0±1.5分)。

3 討論

妊娠期血容量增加心臟負(fù)荷加重,隨著孕期胎兒發(fā)育,母體對(duì)氧的需求量增加,心肌耗氧量增加,妊娠晚期隨子宮增大,膈肌上抬,心臟位置發(fā)生橫移,加重心臟負(fù)擔(dān),因此對(duì)患有心臟病的孕婦來(lái)說(shuō),心衰和分娩是其死亡的主要原因[1],所以現(xiàn)在普遍認(rèn)識(shí)到此類高危妊娠剖宮產(chǎn)已成為其重要的分娩方式[2]。

心衰和肺水腫會(huì)導(dǎo)致母體機(jī)體缺血、缺氧,危及胎兒和新生兒安全,本組研究結(jié)果示急診手術(shù)產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒搶救率明顯增加,可能與術(shù)前產(chǎn)婦心衰沒(méi)有得到較好控制,和(或)已存在胎兒宮內(nèi)缺氧等緊急情況有關(guān),故手術(shù)麻醉前積極糾治心衰、肺水腫,改善心肺功能非常重要。本組中硬膜外麻醉較全身麻醉新生兒Apgar評(píng)分高,與國(guó)內(nèi)大多此類研究結(jié)果相同,建議術(shù)前盡量改善產(chǎn)婦全身狀況,選用硬膜外麻醉。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)胎兒娩出前后母體的血流動(dòng)力學(xué)變化非常大,極易導(dǎo)致血容量不足休克或血容量激增心衰、肺水腫,故所有妊娠合并心臟病剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期均應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)輸液和搶救。

[1]吳躍全,劉家鳳,白鵬祖,等.心臟病病人剖宮產(chǎn)麻醉處理體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010(13):97.

[2]徐群,宗酋明,姚康珍.妊娠合并心臟病心衰患者剖宮產(chǎn)的圍麻醉期處理[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,26(9):64.