莫藝忠,楊成志,吳毅華

(廣西河池市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院骨科,廣西 河池 547000 E-mail:qinzhuen@sina.com)

脛骨遠(yuǎn)端骨折在創(chuàng)傷中比較常見(jiàn),治療方法具有多樣性,由于局部軟組織覆蓋少,傳統(tǒng)鋼板固定法不但對(duì)骨折端血供破壞較大,而且容易造成皮膚壞死而增加感染率、骨延遲愈合及不愈合的發(fā)生率較高[1]。由于骨折遠(yuǎn)端長(zhǎng)度較短,髓腔較大,用交鎖髓內(nèi)釘治療很難獲得穩(wěn)定的固定。微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)解剖型鋼板是一種新型的內(nèi)固定產(chǎn)品,著重強(qiáng)調(diào)骨的生物學(xué)環(huán)境對(duì)影響骨折愈合的重要性,同時(shí)強(qiáng)調(diào)了對(duì)骨折部位血供的保護(hù),具有良好的鎖定性固定和成角穩(wěn)定性、較小的血供干擾、較少軟組織損傷等優(yōu)點(diǎn)。2008年2月～2011年4月作者采用前內(nèi)側(cè)解剖型鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折23例,取得了良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例23例,男 17例,女6例,年齡 19～68歲,平均年齡為 36.4歲;閉合性骨折 11例,開(kāi)放性骨折12例(Gustilo分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型4例);左側(cè)8例,右側(cè)10例,雙側(cè)5例;按照AO/ASIF分型:A2型5例,A3型4例;B1型4例,B2型2例,B3型2例;C1型4例,C 2型1例,C3型1例。車(chē)禍傷12例,高空墜落傷6例,重物砸傷3例,摔傷 2例。病程在1h～3d。傷后踝關(guān)節(jié)局部腫脹嚴(yán)重,有張力性水泡4例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 閉合骨折均于傷后24h內(nèi)手術(shù),對(duì)GustiloⅠ型或較清潔的Ⅱ型傷口、預(yù)計(jì)清創(chuàng)后一期愈合無(wú)大張力者可行一期縫合;對(duì)污染嚴(yán)重,皮膚缺損或縫合后張力較大者,均行清創(chuàng)后令其開(kāi)放,待局部炎性反應(yīng)消退后擇期行骨折內(nèi)固定術(shù)。所有病例均行跟骨牽引。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉,患者取仰臥位,開(kāi)放骨折首先清創(chuàng)術(shù)。手術(shù)入路取骨折斷端上2～3cm于脛骨嵴內(nèi)側(cè)旁1～1.5cm處開(kāi)始向下做一縱形切口,長(zhǎng)約3～4cm,切口不暴露或少暴露骨折端。遠(yuǎn)端漸弧向內(nèi)踝后緣,注意保護(hù)好大隱靜脈。顯露深筋膜后,用骨膜剝離器在脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜與骨膜間潛行剝離,使深筋膜與骨膜間形成一隧道,隧道的寬度以剛好置入鋼板即可。對(duì)于合并有腓骨骨折,先固定腓骨。對(duì)于較大游離骨折碎片盡量不做完整的骨膜剝離,先將骨折碎片按解剖位置歸位,復(fù)位后較大骨折塊不穩(wěn)定者可以采用克氏針臨時(shí)予以固定,注意盡量不影響鋼板的置入。術(shù)中保持牽引位,將脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板沿剝離的深筋膜與骨膜間隧道放置于脛骨的內(nèi)側(cè)。用1塊螺釘孔距相等的鋼板于皮外準(zhǔn)確定出螺釘位置,3cm切口內(nèi)直視下擰入3枚螺釘,骨折線遠(yuǎn)端分別做0.5cm點(diǎn)狀切口,各擰入1枚螺釘,本組患者采用6～8枚螺釘。螺釘盡量不靠近骨折端,保持橋接處一定的長(zhǎng)度。各螺釘在擰緊前用提拉器將鋼板與骨面保持2 mm左右的間隙,再擰緊螺釘,避免鋼板壓迫骨膜,影響骨折愈合。經(jīng)X線透視,了解復(fù)位情況及鋼板螺釘位置。術(shù)后取出克氏針,消毒創(chuàng)面,逐層縫合切口,繃帶加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染、消腫及抬高患肢等治療。手術(shù)后次日開(kāi)始行足趾跖屈背伸被動(dòng)活動(dòng),術(shù)后3日在CPM協(xié)助下行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),定期復(fù)查X線片,當(dāng)骨折線模糊有一定量骨痂形成后開(kāi)始下地負(fù)重鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)以臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)為評(píng)定指標(biāo),臨床表現(xiàn)骨折端完全負(fù)重?zé)o疼痛,局部無(wú)壓痛、叩擊痛,X線片表現(xiàn)骨折線完全消失判定為臨床愈合。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),包括疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、行走距離、是否需要使用支撐物、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等情況;對(duì)踝關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià),分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)。優(yōu):＞92分;良:87～92分;可:65～ 86分;差:＜65分。

2 結(jié)果

2.1 總體療效 手術(shù)時(shí)間 45～80min,平均 72min。術(shù)中出血50～100ml,無(wú)輸血。全部病例均獲得隨訪 4～24個(gè)月,平均隨訪14.6個(gè)月,X線片示骨痂出現(xiàn)時(shí)間為4周,骨折平均愈合時(shí)間6個(gè)月。術(shù)后未出現(xiàn)小腿筋膜間隙綜合征、鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。全部病例無(wú)肢體短縮以及旋轉(zhuǎn)畸形,其中2例踝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限。

2.2 軟組織評(píng)價(jià) 根據(jù)入院時(shí)軟組織腫脹程度將切口分為兩類(lèi)[2]。肢體腫脹,沒(méi)有水泡,消腫后手術(shù)切口為Ⅰ類(lèi)切口,本組19例;肢體腫脹,大量水泡,結(jié)痂后手術(shù)切口為Ⅱ類(lèi)切口,本組4例。兩類(lèi)切口甲級(jí)愈合21例,乙級(jí)愈合2例。

2.3 功能評(píng)價(jià) 按Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)功能[3],本組優(yōu)16 例,占 69.57%;良 5 例,占 21.74%;可 2例,占 8.70%,優(yōu)良率91.30%。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)比較復(fù)雜,前內(nèi)側(cè)軟組織少,對(duì)內(nèi)固定有較高的要求。以往傳統(tǒng)的AO理論以“堅(jiān)強(qiáng)固定”為目的,切口范圍大,在術(shù)中對(duì)骨折部位軟組織的剝離較重,常造成骨折延遲愈合或不愈合、傷口感染及愈合不良等后果。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多名學(xué)者提出了生物學(xué)固定(biological-osteosynthesis,BO)的新概念,解釋人體正常和異常的解剖及生理現(xiàn)象,強(qiáng)調(diào)骨的生物學(xué)環(huán)境對(duì)骨折愈合的重要性。脛骨骨折的治療原則,主要是恢復(fù)小腿長(zhǎng)度和負(fù)重功能[4],人們對(duì)骨折治療的認(rèn)識(shí)也從強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定上升為強(qiáng)調(diào)保留骨與軟組織血運(yùn)、相對(duì)穩(wěn)定的生物學(xué)內(nèi)固定和解剖序列。為此小切口微創(chuàng)切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床。

脛骨遠(yuǎn)端解剖型根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端特殊解剖形態(tài)制作,術(shù)中無(wú)須再反復(fù)塑形,避免因多次塑形而導(dǎo)致鋼板強(qiáng)度下降,并減少了手術(shù)時(shí)間,同時(shí)亦減少了術(shù)后鋼板斷裂的發(fā)生率。對(duì)于粉碎性骨折,解剖型鋼板遠(yuǎn)端呈葉狀膨大,還具有模具作用,便于骨折端骨折碎片整復(fù)及歸位,鋼板遠(yuǎn)端向前旋轉(zhuǎn),達(dá)到2個(gè)平面的固定,其多平面的設(shè)計(jì)使骨折部位達(dá)到立體固定的效果,特別適用于粉碎性骨折。且鋼板很薄,占空間位置小,對(duì)軟組織的擠壓刺激較小,術(shù)后切口更容易一期愈合。

本組手術(shù)均采用脛骨嵴內(nèi)側(cè)旁小切口入路,小部分暴露或不暴露骨折端,通過(guò)骨膜與深筋膜組織間隧道跨過(guò)骨折端,放置鋼板。小切口對(duì)局部軟組織損傷輕,盡量維持了骨的生物學(xué)環(huán)境,術(shù)后肢體腫脹時(shí)切口承受的張力小,同時(shí)術(shù)后配合消腫治療,很大程度上可以避免皮膚裂開(kāi)和壞死,利于切口愈合、感染、鋼板外露。通過(guò)骨膜與深筋膜組織間隧道安放鋼板可以充分保護(hù)骨膜,減少骨折周?chē)浗M織損傷和骨折端血運(yùn)的破壞,保持了骨折部位骨的生物學(xué)活性。任何內(nèi)固定只是起暫時(shí)支撐作用,只有骨折的骨性愈合才是持久堅(jiān)固的,骨折愈合是最終的目的。骨折的治療正向生物學(xué)固定轉(zhuǎn)變,生物學(xué)固定的核心是保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境,其內(nèi)涵是重視局部軟組織及骨的血運(yùn)保護(hù),固定牢固而無(wú)加壓,越來(lái)越多的發(fā)現(xiàn)認(rèn)為[5]:在外科治療條件下,活骨的愈合對(duì)有限的和彈性的不穩(wěn)定具有極強(qiáng)的耐受力,當(dāng)修復(fù)組織的張力在一定范圍內(nèi),不超過(guò)骨愈合張力極限,非但不影響骨折愈合,反而刺激骨痂生長(zhǎng)。本組手術(shù)方法遵循BO理念,骨折端不暴露或少暴露,骨折復(fù)位充分利用“軟組織鏈”[6]的作用,采用間接復(fù)位,不剝離骨膜,在骨折兩端分別用螺釘固定,有利于創(chuàng)面及骨折愈合,無(wú)骨折不愈合現(xiàn)象。

有效的骨折復(fù)位與固定,保持骨折端充足的血運(yùn),是骨折愈合的前提。因此,骨折周?chē)植寇浗M織的保護(hù)非常重要。微創(chuàng)前內(nèi)側(cè)解剖鋼板體現(xiàn)了生物接骨術(shù)和微創(chuàng)外科的結(jié)合,為骨折創(chuàng)造了良好愈合的生物學(xué)環(huán)境。本組共23例均采取小切口微創(chuàng)操作,盡可能減少了骨折端軟組織的破壞,保留了骨折周?chē)臍埓嫜?其中2例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限,均為術(shù)前關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重,導(dǎo)致了關(guān)節(jié)的功能康復(fù)不全。

4 小結(jié)

微創(chuàng)解剖型鋼板對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端皮膚軟組織無(wú)廣泛損傷的病例有很好的臨床治療效果,操作簡(jiǎn)便,手術(shù)創(chuàng)傷小,固定牢靠,有利于骨折愈合及軟組織的修復(fù),適合在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

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