黃承夸,韋文

(廣西百色市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學院附屬西南醫(yī)院脊柱外科,廣西 百色 533000 E-mail：1244943047@qq.com)

骨肉瘤(osteosarcoma)又稱成骨肉瘤(osteogenic sarcoma),是來源于間葉組織,瘤細胞具有形成骨質(zhì)或腫瘤樣類骨質(zhì)能力的惡性腫瘤。骨肉瘤多為原發(fā)性,好發(fā)年齡為兒童及年青少年,據(jù)統(tǒng)計,占惡性骨腫瘤34.19%,是最常見的惡性骨腫瘤。20世紀80年代以前,骨肉瘤的5年生存率不足20%,隨著化療技術的提高及人工假體、異體骨的應用,5年生存率已提高到70%左右。由于人工假體重建術,操作簡單有效且并發(fā)癥少而療效明顯提高,目前已成為惡性骨腫瘤保肢重建的主要方法。我院自2008年1月～2011年2月對6例膝關節(jié)周圍骨肉瘤患者實施定制人工膝假體置換保肢術,臨床效果較好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例中,男4例,女2例;年齡14～20歲,平均為17歲,術前均行病變部位 X線、CT、M RI檢查,常規(guī)行胸部X線、全身骨掃描檢查,同時查血常規(guī)、生化、肝腎功能,特別查堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、血沉及C反應蛋白等,并經(jīng)穿刺及切開活檢明確診斷,均為膝關節(jié)周圍骨肉瘤,其中脛骨近端2例,股骨遠端4例。Enneking分期：ⅡA期 5例,ⅡB期1例。術前行新輔助化療,常用化療藥物為甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑、異環(huán)磷酰胺、長春新堿等。根據(jù)術前MRI確定截骨平面,并結(jié)合X線片設計和定制假體。

1.2 治療方法 麻醉成功后取平臥位、常規(guī)消毒鋪無菌巾,上無菌止血帶,取患膝關節(jié)外側(cè)手術入路,手術切口呈梭形包繞活檢穿刺點,將穿刺通道包括在切除標本中完整切除;依次切開皮膚,皮下組織,淺、深筋膜,顯露股四頭肌。保留部分股外側(cè)肌,大部股直肌及股內(nèi)側(cè)肌,其剩余部分及股直肌保留于準備切除股骨下段腫瘤部。游離髕腱擴張部,向內(nèi)側(cè)掀開髕骨,顯露膝關節(jié),切除髕上囊部分。切斷膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶,切除前后交叉韌帶及半月板。屈膝位,暴露膝關節(jié)后方,分別切斷腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭,切斷肌,顯露動靜脈及脛神經(jīng),游離動靜脈,向近端游離并結(jié)扎動脈腫瘤滋養(yǎng)分支,結(jié)扎靜脈分支直至股骨收肌孔,切開收肌孔,游離股血管,并注意保護脛神經(jīng)。完全暴露股骨下段腫瘤及其附著反應區(qū)組織。據(jù)術前M RI定位股骨截骨平面在股骨髁平面近端的位置,瘤外部分離斷股四頭肌。顯露股骨,線鋸于截骨平面處截斷股骨。切除股骨下段及股骨近端髓腔內(nèi)組織送病理檢測。清理脛骨平臺,股骨近端髓腔,擴髓后,安放骨水泥型人工膝關節(jié)腫瘤型假體,對位對線良好,關節(jié)活動度在正常范圍內(nèi),脛骨近端骨肉瘤患者同時行腓腸肌、比目魚肌肌瓣移植。松開止血帶,徹底清洗、止血、逐層縫合肌肉,置引流管引流,清點器械無誤,逐層關閉切口,術畢。

2 結(jié)果

6例患者手術均獲得成功,手術時間110～150min,平均130m in,術中出血250～600ml,平均400m l,術后隨訪12～48個月(平均為30個月),按Enneking法評定功能,≥23分4例,15～22分1例,＜15分1例,優(yōu)良率達到 83.33%。膝關節(jié)平均活動度為伸0°、屈85°～135°。1例復發(fā)而截肢,1例1年后出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移而死亡。

3 討論

骨肉瘤是骨腫瘤中最常見的類型。好發(fā)于青少年,最常見為10～20歲,好發(fā)于四肢長骨干骺端,早期常發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移,嚴重威脅青少年生活,危及生命,給社會及家庭帶來極大負擔和困難。肺部轉(zhuǎn)移是骨肉瘤的重要致死原因,據(jù)文獻統(tǒng)計,80%的病人在確診時,已經(jīng)出現(xiàn)了肺部的微小轉(zhuǎn)移,骨肉瘤新輔助化療的目的之一是消滅體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶,由于20世紀80年代新輔助化療在西方國家及我國北京、上海、廣州等地的有效開展,并取得成效。應用新輔助化療加手術加化療已成為治療骨肉瘤的主流,使骨肉瘤治療進入一個新的時代。

目前公認的保肢手術適應證為[1]：①患者骨骺的生長發(fā)育已基本趨于成熟,年齡＞15歲;②以Enneking外科分期為ⅡA期最為理想,對ⅡB期患者,如化療反應良好,也可適當考慮;③無主要的血管神經(jīng)受累、病理骨折、局部感染,局部軟組織條件良好;④能在腫瘤外完整地切除腫瘤,手術范圍至少達到廣泛切除的范圍,但在重要血管、神經(jīng)走行的部位,要達到廣泛切除有困難;⑤預計保留肢體的功能好于假肢;⑥保肢手術的局部復發(fā)率不會高于截肢,預期生存率不會低于截肢;⑦患者及家屬均有保肢的愿望。術前新輔助化療是骨肉瘤保肢治療成功的前提。新輔助化療-手術-化療已成為骨肉瘤目前治療模式[2]。新輔助化療的優(yōu)點：①全身大劑量化療可殺滅血液及肺部微小轉(zhuǎn)移灶,控制遠處轉(zhuǎn)移;②可以根據(jù)獲得的組織反應率確定預后;③減小腫瘤的大小,甚至形成假包膜,使保肢手術更易于實施;④使外科醫(yī)生有充裕的時間設計保肢手術方案。同時腫瘤切除后造成肢體大段骨缺損采用,應用定制人工假體進行置換進行關節(jié)功能重建,術后能提供足夠的穩(wěn)定性和強度,從而可以早期下地負重行走,同時感染發(fā)生率低等優(yōu)點,是目前首選的重建方法[3]。西方專業(yè)的骨腫瘤治療中心其5年生產(chǎn)率已達到60%～70%,國內(nèi)北京廣州等發(fā)達地區(qū)已接近西方國家水平。然而由于我國經(jīng)濟還比較落后,特別是邊遠山區(qū)地區(qū),還沒有完善的醫(yī)療保障體系,很多患者因費用昂貴未能早期規(guī)范化治療。

總之,定制的人工膝關節(jié)假體是目前骨肉瘤保肢手術的一種可靠方法,其易于操作,穩(wěn)定性好,能減少患者致殘率,改善生活質(zhì)量,術后關節(jié)功能、療效滿意,值得推廣。

[1] 粱鵬.肢體骨肉瘤的保肢治療[J].國際腫瘤學雜志,2004(9)：705-707.

[2] 張林,徐萬鵬,徐建立.肢體骨肉瘤保肢治療療效分析[J].山東醫(yī)藥,2010,50(8)：79-80.

[3] 王全,陳臆,李勇.31例骨肉瘤保肢治療的中長期療效觀察[J].重慶醫(yī)學,2008,37(12)：1316-1318.