梁奕添

(廣西貴港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣西 貴港 537132 E-mail：ly tian2000xi@yeah.net)

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(Delayed traumatic intracrnial hematoma,DTIH)是指顱腦外傷后首次頭顱CT掃描未發(fā)現(xiàn)但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再次復(fù)查CT、手術(shù)或尸檢解剖發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)血腫,或者在顱內(nèi)血腫清除后在其他不同部位又發(fā)現(xiàn)新的血腫[1]。該類(lèi)型血腫占顱內(nèi)血腫患者的7%～10.5%,一旦發(fā)生往往預(yù)后較差,病死率可達(dá)22%～50%,因此如何早期確診并及時(shí)處理對(duì)降低病死率和致殘率具有重要意義,現(xiàn)就我院2007年2月～2011年6月收治的49例DTIH患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組49例DTIH患者中,男 39例,女 10例,年齡6～73歲,平均38.2歲,其中50歲以上患者26例。所有病例均有明確外傷史,受傷原因：車(chē)禍傷 34例,墜落傷7例,擊打傷5例,跌摔傷3例。受傷方式：加速傷7例,減速傷 30例,復(fù)合傷12例。受傷至就診時(shí)間為20min～6h,平均2.5h。合并有胸腹部損傷6例,四肢或骨盆骨折7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分：3～8分12例,9～12分23例,13～15分14例。雙側(cè)瞳孔散大5例,一側(cè)瞳孔散大12例。入院后保守治療過(guò)程中或血腫清除術(shù)后發(fā)現(xiàn)DTIH前出現(xiàn)：意識(shí)障礙或原意識(shí)障礙加重35例,頭痛嘔吐等或出現(xiàn)新的體征15例,術(shù)后意識(shí)障礙無(wú)好轉(zhuǎn)或加重7例,癲癇1例。

1.3 影像學(xué)檢查 均于入院后30m in內(nèi)行首次CT掃描,正常7例,示腦挫裂傷36例,顱內(nèi)骨折23例,硬膜下血腫11例,硬膜外血腫9例。受傷至第二次CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)DTIH時(shí)間：＜3h 9例,～24h23例,～72h 11例,＞72h 6例。DTIH 位于額部25例,顳部17例,頂枕部7例。其中腦內(nèi)血腫34例,硬膜下血腫8例,硬膜外血腫7例。血腫量根據(jù)多田公式計(jì)算結(jié)果30m l以下18例,30～50m l23例,50m l以上 8例。

2 治療與預(yù)后

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、全身狀況、CT表現(xiàn)等綜合因素決定治療方法及手術(shù)方式。本組DTIH病例中,采取脫水降顱內(nèi)壓、止血及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等保守治療者16例,行去骨瓣減壓加血腫清除術(shù)11例,小骨窗血腫清除術(shù)15例,鉆顱穿刺血腫碎吸術(shù)7例,其中17例為再次手術(shù)者。經(jīng)治療后,本組患者根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)療效,其中死亡 4例(8.16%),重殘3例(6.12%),中殘10例(20.41%),恢復(fù)良好32例(65.31%)。

3 討論

DTIH一般于顱腦外傷后1周內(nèi)發(fā)生,本組49例患者中僅1例(2.04%)于1周后發(fā)生,而傷后24h內(nèi)發(fā)生者占 65.31%(32/49),與袁華曦等[2]報(bào)道一致。近年來(lái)隨著CT影像學(xué)技術(shù)的改進(jìn)與普及,受傷后行首次CT檢查時(shí)間有所縮短,顱內(nèi)血腫早期發(fā)現(xiàn)越來(lái)越少,而DTIH則明顯上升,患者往往預(yù)后差,資料報(bào)道其病死率更是高達(dá)25%～55%[3]。DTIH表現(xiàn)多樣化,可快速進(jìn)展為腦疝、呼吸障礙等危重狀態(tài),臨床上應(yīng)高度重視,其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確,可能有以下幾方面：①顱腦創(chuàng)傷后引起的腦挫裂傷可造成腦細(xì)胞水腫、組織腫脹,導(dǎo)致局部腦微血管受壓、痙攣、缺血缺氧,血管壁破裂血細(xì)胞外滲并融合而形成血腫;②顱內(nèi)骨折后顱內(nèi)壓增高、骨折塊與硬腦膜粘連,過(guò)早的脫水或手術(shù)后顱內(nèi)壓下降引起壓力填塞、止血效應(yīng)迅速減弱或消失,導(dǎo)致原破損的腦膜血管、靜脈竇等出血;③顱腦外傷后出現(xiàn)的二氧化碳、酸性代謝產(chǎn)物蓄積以及凝血因子缺乏或異常引起的凝血障礙等因素均可使局部血管壁軟化、滲透性增高,在顱內(nèi)壓變化時(shí)容易破裂出血而形成新的血腫[4]。因此對(duì)于顱腦外傷后首次CT掃面未見(jiàn)明顯異常者采取脫水降顱壓時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎,高川等[5]研究認(rèn)為首次CT檢查無(wú)明顯異?；騁CS評(píng)分13～15分者應(yīng)盡量避免使用甘露醇,9～12分者給予小劑量,使用時(shí)機(jī)應(yīng)在傷后10h內(nèi)。另外在行首次血腫清除術(shù)后仍需警惕其他部位DTIH的發(fā)生。

顱內(nèi)骨折、局灶性腦挫裂傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者是DTIH的易發(fā)人群,本組首次CT掃描示腦挫裂傷36例,顱內(nèi)骨折23例,與資料報(bào)道[6]相近。老年人由于生理機(jī)能減退,常伴有腦血管硬化、腦萎縮及血管脆性增加等,在顱腦外傷后也容易繼發(fā)DTIH。另外受傷機(jī)制為減速傷(交通事故、墜落等),特別是對(duì)沖性腦挫傷以及入院后GCS評(píng)分持續(xù)降低者,應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT,高度警惕DTIH的發(fā)生。本資料中發(fā)生部位大部分在額顳部(為42例),頂枕部較為少見(jiàn)(為7例),原因可能為該部位骨質(zhì)密厚且血管分布較少。DTIH一般以腦內(nèi)血腫最為多見(jiàn),本組資料中腦內(nèi)血腫 34例(占69.39%),與資料報(bào)道[7]相近。

早期診斷、及時(shí)治療是DTIH患者取得良好預(yù)后的關(guān)鍵,本組中對(duì)于無(wú)明顯占位效應(yīng)、病情穩(wěn)定、癥狀輕微者給予脫水降顱內(nèi)壓、止血及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等綜合保守治療,治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化,對(duì)于明顯占位、意識(shí)障礙加重、GCS評(píng)分較低者采取積極手術(shù)清除顱內(nèi)血腫,手術(shù)方式參考CT影像學(xué)分析結(jié)果,合并腦疝者加去骨瓣減壓,結(jié)果49例患者中,恢復(fù)良好32例,中殘10例,重殘3例,死亡 4例?？傊?DTIH是多種因素共同作用的結(jié)果,又以腦挫裂傷為主要病理基礎(chǔ)[8],對(duì)于高危病例應(yīng)采取動(dòng)態(tài)CT掃描,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的處理措施,提高患者預(yù)后。

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