黃寧玉，楊 凌

（昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

充分利用臨床病歷資源開展案例式教學

黃寧玉，楊 凌

（昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

臨床教學；病歷資源

臨床教學是醫(yī)學生專業(yè)能力和業(yè)務素質(zhì)培養(yǎng)的重要階段，醫(yī)學是精英教育，具有嚴謹性和邏輯性。在本科臨床專業(yè)學生的培養(yǎng)過程中，學生經(jīng)過醫(yī)學基礎及公共課程的學習后，要步入占學習時間1/2的臨床教學。隨著近十余年我國高等教育的改革發(fā)展，我國的高等教育已步入大眾化階段，在校大學生規(guī)模居世界之首，成為了高等教育的大國，而臨床醫(yī)學專業(yè)的人才培養(yǎng)規(guī)模也隨之擴大。在有限的醫(yī)學教育資源前提下，如何保證臨床專業(yè)學生的培養(yǎng)質(zhì)量，各醫(yī)科院校及附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院都在積極探索應對策略，如：創(chuàng)造條件讓學生早期接觸臨床，建設并不斷完善臨床技能培訓中心以加強對學生動手能力的培養(yǎng)；開設人文社科類選修課以提高學生的綜合素質(zhì)；開展以問題為中心的學習（PBL）和以案例為基礎的學習（CBL）等教學方法，充分利用現(xiàn)代化教學手段加強教學效果，體現(xiàn)醫(yī)學教育的形象、直觀等特點。而作為附屬醫(yī)院的臨床課教學，則應充分利用臨床病例資料來幫助學生學好專業(yè)課，培養(yǎng)臨床思維。經(jīng)過多年的經(jīng)驗積累，有些初步的想法和體會與大家分享。

一、病例使用在臨床教學中的作用和優(yōu)勢

1．開展案例式教學 臨床課教學離不開醫(yī)院的臨床場所和臨床病例。傳統(tǒng)的臨床課教學應該是師帶徒的模式，醫(yī)科院校所屬的教學基地有足夠的實際病人可用于教學。醫(yī)學生在學校經(jīng)過理論課的講授、基本掌握了基礎知識后，要由臨床教師帶到病房，從病人身上學習基本技能及培養(yǎng)臨床思維，因此，病人資源是醫(yī)學生學習的重要教學資源。然而，隨著醫(yī)學教育規(guī)模的擴大及醫(yī)療衛(wèi)生知識普及后，病人的維權意識增強，學生在學習期間能夠接觸到的病人相對受限，因此，只有充分利用病歷資料來彌補其不足。

2．完善和充實學習內(nèi)容，醫(yī)學生在校學習的時間有限，由于教學內(nèi)容要求，各臨床學科學生都要進行輪轉學習，這樣就可能由于時間差而錯過了部分必學內(nèi)容的病例，病歷的使用就可以讓學生完整的學習到知識。

3．培養(yǎng)學生學會總結歸納，撰寫文章和初步的科研能力。臨床思維的培養(yǎng)是一個漫長的過程，但學生在校學習期間，可充分利用所在醫(yī)院的病歷資料，認真深入地學習、思考、總結，以自己初步的專業(yè)知識，學會邏輯思維，學生可以把醫(yī)院的病案室視為一種不可多得的學習場所和途徑。

二、收集、整理臨床病歷，為教學儲備資源。臨床病歷的收集、整理，是實施CBL的基礎和前提，一個優(yōu)秀的臨床教師最大的特點就是擁有豐富的病例資源以及能夠綜合利用這些資源以提高教學質(zhì)量的能力。

1．臨床教研室的病歷登記制度：按病種類型登記科室的病例，有利于方便、快捷地使用病歷資料。這些可以用于臨床教學，也是對科室的業(yè)務工作業(yè)績的記載。

2．醫(yī)院的病案室在教學中起到了主導的作用，因為全院的出院患者病歷最終都將歸到病案室保管，病種全、病歷多、環(huán)境好，學生需要的病種基本上都能通過電腦檢索到。

三、科學使用病歷資料，開展案例式教學。

臨床病歷是醫(yī)院醫(yī)療工作的真實記錄，具有重要的法律效應，同時，也是醫(yī)學教育必不可少的重要教學資源，在進行案例式教學中，應科學使用病歷資料，才能達到圓滿的教學效果。

1．任課教師在認真?zhèn)湔n的基礎上，初步確定使用病歷的計劃。CBL教學其實也是一種教和學互動的方法，在教師的引導下，沿著病人的病情發(fā)展變化，考慮肌體發(fā)生了什么形態(tài)、生理及功能變化，如何確定依據(jù)是什么？存在的問題、需解決的問題等。如：在一個寒冷的冬天，一男子酗酒后騎車，摔倒在街頭，第二天上午被人發(fā)現(xiàn)后送到醫(yī)院，醫(yī)生在對其進行檢查后發(fā)現(xiàn)該男子血中酒精濃度超標，右下肢股骨骨折，面部及四肢末端被凍傷。提出的問題是：該患者的初步診斷？進一步的檢查？初步的治療措施？類似這種病例一般不多見，因為涉及多個組織器官的多種病變，但對教學很有價值，因此，要作為典型病例收藏和使用。

2．培養(yǎng)和誘導學生的主觀能動性，結合自己的專業(yè)知識基礎主動思考問題。對臨床醫(yī)學專業(yè)高年級（四年級）學生，以“讀書報告會”的形式，讓學生組成學習小組，根據(jù)所布置的主題通過查閱資料，調(diào)閱和總結病歷資料，提出自己對已定學術主題的看法、觀點和態(tài)度，有利于學生臨床思維和職業(yè)道德的培養(yǎng)。如：一組學生的命題為“我國風濕性心臟病的現(xiàn)狀及思考”同學們在查閱了該病的發(fā)生發(fā)展、病理生理變化及對人體健康的危害等相關資料后，專門查閱了所在醫(yī)院近十年的“風心病”病歷資料，最后，同學們得出結論和思考是：“風心病”的發(fā)生與我國醫(yī)療衛(wèi)生工作相對不足的因素有關，因為有80%的病人來自農(nóng)村，而且重癥病例也多為農(nóng)村人口，所以，提示我國的醫(yī)療資源分布不均，基層需要良好的醫(yī)療服務。發(fā)言的同學還呼吁同學們畢業(yè)后回到家鄉(xiāng)，深入基層，踏踏實實為維護人民健康服務。

3．CBL與PBL有機配合，強化臨床教學效果。師生互動是臨床教學的普遍方式，在一門臨床課的教學基本完成后，采取以小組為單位，布置病案讓學生先自學后到課上討論。學生可互問互答，也可以正反兩方來辯論，最后由教師點評，這樣的教學效果很深刻，學生受益大。

總之，隨著醫(yī)學教學的改革發(fā)展，以及社會經(jīng)濟發(fā)展及人類進步，醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)質(zhì)量是全社會關注的焦點，而臨床教學中如何合理利用優(yōu)質(zhì)資源提供學生動手能力機會和培養(yǎng)臨床思維是附屬醫(yī)院教學永遠的主題?？茖W、合理、綜合管理及使用臨床病歷資料幫助學生學習，提高臨床教學質(zhì)量是一種最方便、有效的方法。在開展案例式教學當中，要特別注意精選、優(yōu)選病歷，充分發(fā)揮學生學習的主動性，培養(yǎng)具有良好邏輯規(guī)律的臨床思維。因此，對臨床病歷的收集、關注和使用是每位臨床教師的基本手段。作為醫(yī)院的病歷管理部門也應配合臨床教學活動，主動積極的做好服務工作，共同培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才。

R197.323

A

1006-4141（2012）03-0303-02

2012-02-24

黃寧玉（1965～）女，畢業(yè)于云南省教育學院計算機專業(yè)，工程師，從事病案信息技術與病案管理工作5年。