胡鑫，李幗英，舒婧，孫俊芳

冠心病是老年人常見病，近年來在我國有逐年上升的趨勢，嚴重危及老年人的健康及生命。20%～40%老年冠心病患者住院期間經(jīng)常面臨排便困難，危害十分嚴重。通過系統(tǒng)的護理干預，包括合理膳食、充足的水分、養(yǎng)成良好的排便習慣、適量活動、按摩療法、心理護理、正確使用藥物等措施，能取得一定效果。但在臨床實踐中，上述措施由于患者依從性差、治療矛盾多、可操作性不強等原因并不能十分有效地預防住院患者排便困難的發(fā)生。尋找一種簡單、方便、實用、患者依從性強的護理干預手段預防老年冠心病住院患者的排便困難，是一個亟待解決的護理難題。我們在前期工作中發(fā)現(xiàn)，老年人飲食中攝入的鉀離子可能有利于維持糞便中的含水量；同時，鉀離子攝入量與排便全程時間、用力指數(shù)、排便不凈評分均呈負相關。本研究進一步探討老年冠心病住院患者補鉀對排便困難的影響，為改進老年冠心病住院患者整體護理模式提供新的干預手段[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月～2011年8月入住解放軍總醫(yī)院老年心血管內(nèi)科監(jiān)護室，診斷為急性冠脈綜合征的患者。排除標準：①伴認知障礙；②胃腸道惡性腫瘤史、結直腸手術史；③伴心源性休克；④伴嚴重肝腎功能衰竭；⑤入院前明確診斷便秘；⑥入院前檢查血鉀<3.5 mmol/L或>5.5 mmol/L；⑦不能正常進食；⑧糖尿病史。

入選符合標準老年冠心病住院患者100例，簽署試驗知情同意書。

1.2 方法 與營養(yǎng)師共同制定標準低鹽低脂飲食方案；所有患者按是否增加富鉀食物分為干預組和對照組。干預組每日補充橙汁400 ml(含鉀離子600 mg)，分早餐和晚餐兩次完成。對照組每日補充白開水400ml，分早餐和晚餐兩次完成。共觀察7d。

兩組間一般情況，包括性別、年齡、入院時心功能、血清電解質(zhì)水平、血色素等均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

1.3 觀察指標 詳細記錄患者入院后7d內(nèi)排便次數(shù)、每次排便時間及排便伴隨癥狀。排便伴隨癥狀采用Bleijenberg癥狀評分：排便用力、排便不凈、其他不適以無、輕、中、重分別計0～3分。糞便性狀采用Bristol性狀分級：1型：分散堅果樣大便；2型：硬結狀蠟腸樣大便；3型：表面有裂縫的蠟腸樣便；4型：表面光滑、柔軟的蠟腸便；5型：分散團塊樣軟便；6型：糊狀便；7型：水樣便。1型3分，2型2分，3型1分，4～7型0分。根據(jù)“便秘癥狀及療效評估”進行排便困難評分[3]：0分：無困難；1分：排便費力，須用力才能排出；2分：糞便呈團塊或硬結，非常用力才能勉強排出；3分：排便不盡感，或排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；4分：排便須用手法協(xié)助，如按摩肛周甚至用手摳。2分以上定義為排便困難。

表1 兩組入院時一般情況比較

觀察患者住院期間主要心血管不良事件(major adverse cardiac events,MACE)發(fā)生情況，包括心律失常、心源性猝死、急性心肌梗死、心源性休克等。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，對計數(shù)資料進行χ2檢驗，對符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，對于非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

與對照組相比，干預組排便次數(shù)明顯增加(P<0.01)，排便伴隨癥狀評分、排便困難程度評分改善(P<0.05)。見表2～表5。

干預組MACE發(fā)生率為4%，與對照組相8%相比無顯著性差異(P>0.05)。

表2 兩組排便次數(shù)比較(/周,M(Q))

表3 兩組糞便性狀評分比較

表4 兩組排便伴隨癥狀評分比較

表5 兩組排便困難程度評分比較

3 討論

本研究對排便情況進行了多角度分析，結果顯示，補充富鉀食物對于排便次數(shù)、排便伴隨癥狀、排便困難程度評分等主要評價指標均有改善作用，證實補充富鉀食物確實能夠改善老年冠心病住院患者的排便困難。

飲食治療對于改善排便困難的研究比較普遍。既往研究證實，補充蔬菜、水果等富含纖維素食物能夠降低住院患者發(fā)生排便困難的幾率[4]，但有關補充電解質(zhì)與排便困難的相關性研究尚未見報道。本研究組前期研究顯示，老年人飲食中攝入鉀離子可能有利于維持糞便中的含水量；同時，鉀離子攝入量與排便全程時間、用力指數(shù)、排便不凈評分均呈負相關。我們認為，補充富鉀食物可能是便秘的重要保護因素之一。其機制可能與鉀離子能夠促進胃腸道平滑肌運動有關。臨床觀察到，當血鉀濃度在4.5 mmol/L以上時，能起到腸道刺激和提高內(nèi)在動力的雙重作用，從而促進腸蠕動的恢復。

冠心病住院患者發(fā)生MACE與心臟基礎疾病及心臟功能、糖尿病、慢性腎功能不全等并發(fā)癥有關。但不容忽視的是，許多急性冠脈綜合征患者發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至心源性猝死與排便用力有直接關系。研究證實，便秘是急性心肌梗死患者常見的并發(fā)癥之一，急性心肌梗死患者用力排便易導致梗死范圍擴大，引發(fā)心律失常和心力衰竭，嚴重者甚至發(fā)生猝死。因此，在常規(guī)治療的基礎上，減少排便困難的發(fā)生率理論上能夠有效減低冠心病患者MACE的發(fā)生[5]。本研究顯示，老年冠心病患者MACE在干預組與對照組間無顯著性差異，原因在于MACE發(fā)生與許多臨床因素有關，本研究納入病例數(shù)量有限，補充富鉀食物對冠心病住院患者MACE發(fā)生的影響還有待進一步研究闡明。

尋找安全有效、方便可行的降低老年冠心病，特別是急性心肌梗死患者院內(nèi)排便困難的方法，一直為臨床所重視。本研究結果顯示，補充富鉀食物對改善老年冠心病住院患者的排便困難作用顯著，這為強調(diào)冠心病患者飲食治療健康宣教的重要性提供了理論基礎。但由于樣本量偏少，本研究結果是否能作為日常臨床工作常規(guī)還有待于進一步觀察。

[1]王建榮,李幗英,馬燕蘭.老年人飲食攝入電解質(zhì)及微量元素與便秘伴隨癥狀的相關性[J].解放軍護理雜志,2008,25(7B):16-18.

[2]邢攸紅,楊玉,李冰,等.不同排便方式對急性心肌梗死早期患者心臟功能的影響[J].護理學報,2011,18(1A):33-35.

[3]中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組.便秘癥狀及療效評估[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):355.

[4]張琳,張利,閆雅更.便秘患者飲食干預的療效觀察[J].中華疾病控制雜志,2009,13(5):600-601.

[5]王姝麗,張欣,王莉.臨床護理路徑在預防老年急性心肌梗死患者便秘中的應用[J].齊魯護理雜志,2008,14(1):1-2.