翟金月，安春秀，李麗君

圍手術(shù)期不同補(bǔ)液速度對冠脈介入術(shù)后血小板聚集率的影響①

翟金月，安春秀，李麗君

目的 探討圍手術(shù)期不同補(bǔ)液速度對冠狀動脈支架植入術(shù)后血小板聚集率的影響。方法冠狀動脈介入治療患者60例分為兩組。冠脈造影后，對照組30例輸液速度維持于正常的1.5～2m l/kg·h，試驗組調(diào)整到6～9m l/kg·h。記錄兩組患者的血壓、心率、血小板聚集率及血漿滲透壓。結(jié)果對照組術(shù)前的血小板聚集率與術(shù)后4 h時相比無顯著性差異(P＞0.05)；試驗組術(shù)后4 h、術(shù)后次日的血小板聚集率與術(shù)前相比均有降低(P＜0.05)。結(jié)論圍術(shù)期快速補(bǔ)液能夠降低血小板聚集率，可能有助于提高冠脈支架植入術(shù)的成功率，降低急性血栓的形成。

冠狀動脈介入治療；補(bǔ)液速度；血小板聚集率；護(hù)理

[本文著錄格式]翟金月，安春秀，李麗君.圍手術(shù)期不同補(bǔ)液速度對冠脈介入術(shù)后血小板聚集率的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2012,18(9):884-885.

為了提高冠狀動脈支架植入術(shù)成功率，減少支架內(nèi)急性血栓的發(fā)生，我們采用了一套圍手術(shù)期快速補(bǔ)液的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5～11月接受冠脈介入治療患者60例，其中男性38例，女性22例；平均年齡(60.7± 10.44)歲；不穩(wěn)定型心絞痛52例，陳舊性心肌梗死16例，無癥狀性心肌缺血2例；前降支病變54例，回旋支病變35例，右冠脈病變53例；平均植入支架數(shù)(2.83±1.51)枚，平均支架長度(34.46±14.32)mm。分成實驗組30例，對照組30例。兩組患者的年齡、性別、病種等比較無顯著性差異。

1.2 方法 所有患者入導(dǎo)管室后，常規(guī)將輸液速度嚴(yán)格控制在1.5～2m l/kg·h。完成冠脈造影檢查后，對照組患者靜脈輸液速度不變，試驗組將靜脈輸液速度調(diào)整到6～9m l/kg·h。所有患者手術(shù)結(jié)束后在導(dǎo)管室觀察1 h無不良反應(yīng)后返回病房，靜脈輸液速度無特殊情況不調(diào)整。靜脈補(bǔ)液方案：先輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500m l，再輸入5%葡萄糖氯化鈉(糖尿病患者用生理鹽水)1000～1500m l，術(shù)后24 h內(nèi)輸液總量控制在2000～2500 m l。記錄患者術(shù)前與術(shù)后的心率、收縮壓、血清滲透壓、血小板聚集率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有統(tǒng)計學(xué)計算采用SPSS 10.0軟件完成。計量資料用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)前與術(shù)后的心室率、收縮壓及血清滲透壓相比較均無顯著性差異(P＞0.05)，對照組血小板聚集率術(shù)前與術(shù)后4 h相比無顯著性差異(P＞0.05)，與術(shù)后次日相比有顯著性差異(P＜0.05)；試驗組術(shù)前血小板聚集率與術(shù)后4 h、術(shù)后次日相比均有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項指標(biāo)比較

3 討論

支架內(nèi)急性血栓是指支架植入后24 h內(nèi)患者有臨床癥狀，并經(jīng)急診冠脈造影證實支架植入部位或支架邊緣有血栓[1]。目前一般認(rèn)為，急性期血栓主要與手術(shù)操作有關(guān)；也有報道認(rèn)為，患者術(shù)前血液高凝狀態(tài)、血液流變學(xué)改變等在一定程度上促進(jìn)了血栓形成[2]。另一方面，部分手術(shù)患者存在嚴(yán)重血容量不足，致使血液黏滯度增加，血小板聚集能力增強(qiáng)，降低了組織的灌流量，也會促進(jìn)支架內(nèi)急性血栓的形成。造成血容量不足的主要原因有禁食時間過長，沒有足夠的靜脈補(bǔ)液；因環(huán)境變化產(chǎn)生高度緊張、焦慮，或疼痛刺激引起迷走神經(jīng)反射，造成心率血壓下降；導(dǎo)管室溫度控制不當(dāng)或手術(shù)時間過長引起患者煩躁，全身大量出汗。對于存在或懷疑血容量不足的患者，給予膠體液擴(kuò)容，能使血液輕度稀釋，增加組織的灌流量和攝氧量，可能對支架內(nèi)急性血栓有預(yù)防作用。

以往臨床上強(qiáng)調(diào)的快速補(bǔ)液多針對因外傷、手術(shù)等致失血、失液過多且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。PCI因創(chuàng)傷小、出血少，故術(shù)中補(bǔ)液問題未引起足夠重視或僅注重術(shù)后低血壓患者的補(bǔ)液[3]。本研究顯示，快速補(bǔ)液并不影響患者的血清滲透壓、血壓、心率，沒有增加心衰及出血并發(fā)癥的發(fā)生，安全可行。圍手術(shù)期快速補(bǔ)液可以明顯降低支架植入術(shù)后4 h血小板聚集率，可能對支架內(nèi)急性血栓的形成有預(yù)防作用。常規(guī)補(bǔ)液患者術(shù)后次日血小板聚集率的下降則與抗血小板藥物的持續(xù)作用有關(guān)。

4 護(hù)理

羥乙基淀粉是常用膠體擴(kuò)容溶液，還能抑制血小板糖蛋白與α顆粒膜蛋白的表達(dá)，減少不穩(wěn)定斑塊處血小板的進(jìn)一步積累，因此對預(yù)防支架內(nèi)急性血栓的形成可能有一定作用[4]；且沒有出凝血方面的并發(fā)癥[5]。試驗組中有2位患者出現(xiàn)牙齦輕微出血，考慮可能與應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的劑量與速度有關(guān)。

快速輸液能保持血管的彈性充盈狀態(tài)，還能有效預(yù)防因常規(guī)禁食水引起的血容量不足及術(shù)后低血壓的發(fā)生[7]。但也應(yīng)避免因液體過多導(dǎo)致心力衰竭、心律失常及其他并發(fā)癥?？焖佥斠簲U(kuò)容時，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，密切觀察患者的生命體征，加強(qiáng)巡視，注意詢問有無胸悶、憋氣癥狀，尤其要監(jiān)測血壓、心率及心電圖的變化；備好西地蘭、速尿、嗎啡等藥物，及主動脈球囊反搏器。還應(yīng)高度警惕老年患者潛在性的酸中毒和鉀離子異常引起心律失常[8]。

在手術(shù)對側(cè)肢體選擇遠(yuǎn)離受傷部位的靜脈血管建立靜脈留置套管針通道。血管條件好、病情不太嚴(yán)重的，可以保留術(shù)側(cè)肢體靜脈通路，并加接輸液延長管及三通，利于快速補(bǔ)液和及時迅速準(zhǔn)確給藥，而且避免術(shù)中污染，利于術(shù)者及護(hù)理人員操作。注意觀察靜脈通路情況，發(fā)現(xiàn)通路堵塞、藥液外滲時需重新建立。老年患者易躁動，必要時使用約束帶固定手掌，防止套管針拖出。

[1]調(diào)查協(xié)作組.中國多中心藥物洗脫支架急性或亞急性血栓的調(diào)查[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2005,13:131-134.

[2]Tamura A,Watanabe T,Nagase K,et al.Circadian variation in symptomatic Subacute stent thrombosis after baremetal coronary stent implantation[J].Am JCardiol,2006,97:195-197.

[3]李亞茹,史婧,李娟利.冠狀動脈介入治療術(shù)后低血壓與補(bǔ)液[J].實用心腦肺血管病雜志,2007,15:380-381.

[4]梁樺,董瓊,文先杰.羥乙基淀粉溶液術(shù)前擴(kuò)容對圍術(shù)期冠心病病人血小板活化的影響[J].中山大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2008,29(1):114-117.

[5]李亦梅,鄭宏.羥乙基淀粉對低血容量性休克兔毛細(xì)血管滲透的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,8(22):626-628.

[6]欒秀姝,李立環(huán).肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥[J].中國體外循環(huán)雜志, 2003,1(2):119-121.

[7]呂桂玲,王靜,高義雙,等.術(shù)前補(bǔ)液對心導(dǎo)管介入術(shù)穿刺部位血管并發(fā)癥的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(3):265.

[8]陳秀琪.老年患者手術(shù)中的液體管理[J].職業(yè)與健康,1997,13(1):61.

Effect of Speed of Perioperative Fluid In fusion on Rate of Platelet Aggregation during Percutaneous Coronary Intervention

ZHAI Jin-yue,ANChun-xiu,LILi-jun.Institute ofGeriatric Cardiology,Chinese PLAGeneral Hospital,Beijing 100853,China

Ob jectiveTo investigate the effect of different speed of perioperative fluid infusion on rate of platelet aggregation during percutaneous coronary intervention.M ethods60 patients accepted percutaneous coronary intervention(PCI)were divided into 2 groups. The control group(n=30)accepted fluid infusion in speed of 1.5～2m l/kg·h,while the trial group(n=30)w ith the speed of 6～9m l//kg·h after coronary arteriongraphy.Their blood pressure,heartbeat,rate of plateletaggregation and osmotic pressure of plasmawere recorded.Resu lts Itwas not significantly different in rate of plateletaggregation before and 4 h after operation in the control group(P＞0.05),and itwas significantly low er 4 h and 1 d after operation in the trial group(P＜0.05).Conclusion Fast fluid infusion perioperatively can lower the rate of plateletaggregation,whichmay improve the successof PCIand reduce the acute thrombosis.

percutaneous coronary intervention;speed of fluid infusion;rate of plateletaggregation;nursing

R541.4

A

1006-9771(2012)09-0884-02

2012-06-01

2012-07-16)

解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所，北京市100853。作者簡介：翟金月(1976-)，女，北京市人，主管護(hù)師，主要從事心血管介入護(hù)理工作。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.09.031