湯益明 吳躍進(jìn) 胡建平

（江西省中醫(yī)藥研究院 南昌330046）

代謝綜合征（metabo1ic syndrome,MS）是一組由遺傳因素與環(huán)境因素共同決定的臨床癥候群，以腹性肥胖、血脂異常、高血壓和糖代謝異常為特點(diǎn)的臨床綜合征，是多種危險(xiǎn)因素在個(gè)體的聚集，也是心血管病發(fā)生和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。但是關(guān)于MS具體組分的確立，組分指標(biāo)的異常閾值及其運(yùn)用側(cè)重，不同國(guó)家和地區(qū)又不盡相同。表1選擇3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比以加深其理解。2004年5月國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì)（IDF）為建立一個(gè)統(tǒng)一的全球工作定義并達(dá)成共識(shí)[1]。本文的相關(guān)討論均沿用此共識(shí)。

1 代謝綜合征的識(shí)別與判斷

2001年美國(guó)成人膽固醇教育計(jì)劃（NCEP-ATPⅢ）對(duì)MS的識(shí)別迄今仍得到全球眾多醫(yī)家的基本認(rèn)同。2005年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)及國(guó)家心臟、肺及血液研究院的ATPⅢ亞洲人群修訂標(biāo)準(zhǔn)和2004年中華區(qū)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)（CDS）的建議診斷標(biāo)準(zhǔn)均并列于表1，且有助于對(duì)MS的臨床識(shí)別及判斷。近年來(lái)關(guān)于MS的共識(shí)中最關(guān)鍵的是將腰圍（waist circumference,WC）作為臨床別識(shí)別的單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)樽鳛榉从掣剐头逝郑粗行男苑逝郑┑难鼑龃笈c其他反映超重或肥胖的指標(biāo)（包括體重質(zhì)量指數(shù)BMI）及腰臀圍比值（waist-hip ratio,WHR）相比與MS的危險(xiǎn)因素更密切相關(guān)。亞洲與歐洲人群的過(guò)度儲(chǔ)存和分布及其異常的病理生理也不相同，亞洲人群在較少的肥胖沉積時(shí)將比歐洲人群導(dǎo)致更明顯的不良代謝效應(yīng)[1～2]。表1也顯示男、女性腰圍切點(diǎn)差異。IDF共識(shí)強(qiáng)調(diào)WC的測(cè)定應(yīng)位于肋弓下緣和髂嵴上緣的中點(diǎn)平面，而不是習(xí)慣的過(guò)臍平面或最大的凸起平面，這種統(tǒng)一的測(cè)定可保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及可比性[3]。此外，表1修改標(biāo)準(zhǔn)中還強(qiáng)調(diào)MS的識(shí)別應(yīng)結(jié)合病史，對(duì)過(guò)去已診斷的疾病或接受的相應(yīng)治療存在時(shí)，即使目前檢測(cè)的數(shù)據(jù)已屬正常，仍應(yīng)作為臨床識(shí)別的證據(jù)。表1對(duì)糖尿代謝異常的識(shí)別仍沿用ATPⅢ建議的空腹血糖（fasting p1asma g1ucose,FPG）。這是因?yàn)楸姸嗟膶?shí)踐已表明FPG≥5.6 mmo1/L已包涵大部分葡萄糖抵抗的個(gè)體。何況餐后血糖異常的個(gè)體還可能由于WC、血脂、血壓等指標(biāo)并不達(dá)標(biāo)而不能診斷為MS。因此使用FPG漏診單純性血糖異常的可能性是很小的。非酒精性脂肪肝（nona1coho1ic fatty 1iver disease,NAFLD）可視為代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，90%NAFLD至少有一種MS的組分，約1/3的NAFLD患者含所有的MS組分。NAFLD發(fā)病率很高，一般人群中占15%～30%，腹型肥胖或2型糖尿病中更高達(dá)70%～80%。肝臟病變可依次表現(xiàn)為單純脂肪肝、脂肪性肝炎、肝臟纖維化或肝硬化。

表1 MS的臨床識(shí)別及判斷標(biāo)準(zhǔn)

2 西醫(yī)防治

對(duì)于MS病因的認(rèn)識(shí)近年來(lái)也由過(guò)去的胰島素抵抗中心論轉(zhuǎn)變?yōu)橹|(zhì)代謝紊亂中心論。表1 MS的識(shí)別中，既采用WC定義的肥胖，又將TG增高和HDL-C降低分別列為獨(dú)立的組分，就足以闡明脂質(zhì)代謝異常在MS中的地位超過(guò)胰島素抵抗的糖代謝異常。在臨床觀察中可以發(fā)現(xiàn)超重者有高胰島素血癥，說(shuō)明已有胰島素抵抗存在，但此時(shí)空腹血糖及糖耐量仍均正常。而此階段雖高腹血脂正常，餐后血脂卻已處高水平，反應(yīng)脂質(zhì)代謝異常確早已糖代謝異常。這種概念的改變必將對(duì)MS的防治導(dǎo)向起關(guān)鍵影響。此外，近年來(lái)作為MS表達(dá)之一的高血壓已被認(rèn)識(shí)為導(dǎo)致心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，良好的血壓控制是改善MS預(yù)后的重點(diǎn)措施。長(zhǎng)期堅(jiān)持控制飲食和體育鍛煉是防止或減輕肥胖、超重的主要措施[5]，MS患者的食譜應(yīng)強(qiáng)調(diào)低脂肪、高復(fù)合碳水化合物及高纖維，盡量食用未加工的食品，對(duì)于僅提供高熱卡而無(wú)其他營(yíng)養(yǎng)素的食物，如脂肪、蔗糖及酒類(lèi)則應(yīng)盡量避免。嗜氧運(yùn)動(dòng)（acrobic exercise）直接增加能量的支出，如能習(xí)慣性進(jìn)行將對(duì)降低體重及減低肥胖起良好效果。應(yīng)結(jié)合個(gè)體的具體情況（尤其是年齡及伴發(fā)的疾?。┻x擇適合的項(xiàng)目及訓(xùn)練的程度和時(shí)間。至于減肥藥物（antiobsity agents）使用應(yīng)慎重，因?yàn)檫^(guò)去的減肥藥多屬作用于中樞的食欲抑制劑，其中的擬兒茶酚胺類(lèi)的氯苯咪吲哚及芬氟拉明均因明顯副效應(yīng)而撤出巿場(chǎng)。目前尚上巿的同類(lèi)藥物為鹽酸西巿曲明（sibutamine HCL，諾美亭），據(jù)稱(chēng)間歇使用或具療效及安全性。另一種新制劑為通過(guò)阻斷飲食中脂肪的吸收而達(dá)到減肥目的。藥品奧利司他（or1istat，商標(biāo)名賽尼可XENICAL）是目前唯一FDA批準(zhǔn)用于肥胖癥的該類(lèi)藥物，有條件的亦可在醫(yī)師指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。

3 中醫(yī)防治

MS作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新概念，中醫(yī)藥學(xué)古籍中雖無(wú)相關(guān)病名，但結(jié)合上述多種西醫(yī)相關(guān)疾病及危險(xiǎn)因素在個(gè)體的整合,其中醫(yī)病機(jī)及防治可從“消渴”、“肥滿(mǎn)”、“胖人”、“痰濕”、“眩暈”等中摸索。如國(guó)內(nèi)王文健多年來(lái)從事MS的中西醫(yī)結(jié)合研究認(rèn)為本病以氣虛為本，熱郁濕滯、血瘀為標(biāo)，并以黃芪、黃連、澤瀉、生蒲黃等組成的益氣化正湯進(jìn)行治療。根據(jù)MS患者辨證時(shí)往往有體胖、腹?jié)M、口干渴、氣短、易疲乏等脾氣虛弱證候，飲食不節(jié)、多食肥甘、惰怠少動(dòng)等則時(shí)為脾失健運(yùn)、氣機(jī)不暢的病因，而脾氣虛的后果每致脾不散精、水濕潴留、津液化為痰濁。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰瘀可同病，其進(jìn)程為由痰致瘀，以痰為主。津液停滯成痰，血液滯澀則致瘀，這也就是津血同源可分而不能分。其后果是痰濁黏滯，阻絡(luò)成瘀，血運(yùn)滯澀。甘肥易生內(nèi)熱，氣郁久則化火，燥熱叢生。因此MS的病機(jī)可歸結(jié)為痰濁、瘀血及燥熱等，而涉及臟腑包括肝、脾及腎，而脾虛痰濁應(yīng)視為根本[5，6]。圖1歸納MS的中醫(yī)病因及病機(jī)。

我們?cè)诜乐沃胁⒉还潭ㄓ靡粋€(gè)處方，而是結(jié)合辨證判斷的病機(jī)針對(duì)性施治。多數(shù)患者每以脾氣虛弱兼水濕潴留為主要病機(jī)，每以溫膽湯《千金備要方》合四君子湯《太平惠民和劑局方》為基本方（法半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、生姜、炙甘草、黨參、白術(shù)、茯苓）。辨證示濕濁甚者加薏苡仁利水滲濕，腹脹甚者加厚樸，納呆者酌加佛手、山楂。部分患者伴消谷善饑、舌紅、舌苔膩而微黃等胃熱證候者，宜清胃泄火、涼血潤(rùn)腸，可選用減味防風(fēng)通圣散《宣明論》為基本方（防風(fēng)、黃芩、生石膏、山梔、連翹、酒大黃、滑石）?？诳噬跫吁r荷葉，伴頭脹、頭暈加野菊花。另有部分患者呈胸肋苦痛、胃脘痞滿(mǎn)或女性有月經(jīng)不調(diào)或失眠多夢(mèng)、舌苔薄膩、脈弦等辨證示肝郁氣滯者，則治宜疏肝理氣，可以大柴胡湯《金匱要略》或柴胡舒肝散《景岳全書(shū)》為基本方（柴胡、黃芩、芍藥、半法夏、枳實(shí)或枳殼、大黃、大棗、生姜）。氣郁甚加郁金，肋痛甚加川芎、川楝子，腹脹甚加茯苓，口渴、大便干結(jié)加生地。重度肥胖患者中醫(yī)辨證每以正虛為主，且多已轉(zhuǎn)化為脾腎陽(yáng)虛，且時(shí)兼挾水濕或痰瘀互結(jié)，阻絡(luò)或瘀的表現(xiàn)（參閱圖1）。治宜溫腎健脾，兼益氣祛風(fēng)利水，可以真武湯《傷寒論》合防己黃芪湯《金匱要略》為基本方（附子、茯苓、白術(shù)、芍藥、防己、黃芪、炙甘草）。浮腫甚可加車(chē)前草、澤瀉，便溏腹脹加佛手，腿軟、腰痠加牛膝。如痛如針刺有定處，舌質(zhì)黯紅，舌邊有瘀斑，舌面有瘀點(diǎn)，唇或雙目暗黑，脈澀或弦緊等證候者宜用血府逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》或桃紅四物湯《濟(jì)陰綱目》活血祛瘀（桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草）。痛甚加延胡索，瘀血重可加乳香、沒(méi)藥或蟲(chóng)類(lèi)藥（如水蛭、地龍、蜈蚣等）。但應(yīng)指出上述中醫(yī)藥防治MS尚缺乏更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有條件時(shí)應(yīng)在學(xué)術(shù)團(tuán)體組織下進(jìn)行。

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