曾星華 陳曉麗 劉飛躍

（江西省萬(wàn)安縣中醫(yī)院 萬(wàn)安343800）

肝硬化是一種慢性進(jìn)行性發(fā)展的疾病，是肝臟纖維化發(fā)展的最后階段，以門(mén)靜脈高壓和肝功能不全而誘發(fā)的一系列并發(fā)癥為特征。肝硬化腹水的出現(xiàn)是肝病發(fā)展到晚期的一個(gè)重要標(biāo)志，肝硬化失代償期患者75%以上有腹水[1～2]。如果不進(jìn)行治療，腹水可導(dǎo)致威脅生命的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎或肝腎綜合征等。肝硬化腹水由于其并發(fā)癥多、死亡率高，臨床治療頗為棘手，是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)之一。西醫(yī)治療肝硬化腹水主要是對(duì)癥、對(duì)因治療，雖有一定療效，但容易復(fù)發(fā)。本研究旨在探討健脾調(diào)肝補(bǔ)腎中藥治療肝硬化腹水的臨床療效，并與常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)照，為臨床治療肝硬化腹水提供有益的參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組病例均為2008年8月～2009年12月我科收治的住院患者，共計(jì)68例。肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)2000年聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》中關(guān)于肝硬化失代償?shù)脑\斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合文獻(xiàn)擬訂[3]。中醫(yī)診斷參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)于2004年重新修訂的關(guān)于肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)論述[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴腹水者；（2）簽署知情同意書(shū)者；（3）年齡 18～75 歲；（4）入院時(shí)無(wú)肝性腦病、肝肺綜合征、自發(fā)性腹膜炎、上消化道出血、肝癌（經(jīng)肝臟B超、肝臟CT、甲胎蛋白予以排除）、彌漫性血管內(nèi)凝血者；（5）無(wú)糖尿病、精神病及其他嚴(yán)重疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除癌性、心源性、腎源性、結(jié)核性等引起的腹水；（2）腹水感染者；（3）治療依從性較差者；（4）治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或特殊生理變化不宜繼續(xù)接受實(shí)驗(yàn)者；（5）妊娠或哺乳期婦女。

1.2 試驗(yàn)分組 治療組34例，男21例，女13例；年齡31～72歲，平均46.7歲；病程5個(gè)月～7年，平均4.6年；病毒性肝炎后肝硬化22例，酒精性肝硬化9例，血吸蟲(chóng)肝硬化2例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例；重度腹水者10例，中度腹水19例，輕度腹水5例。對(duì)照組34例，男20例，女14例；年齡29～73歲，平均46.9歲；病程6個(gè)月～7年，平均4.7年；病毒性肝炎后肝硬化20例，酒精性肝硬化10例，血吸蟲(chóng)肝硬化3例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例；重度腹水者9例，中度腹水20例，輕度腹水5例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較，差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 在休息、合理飲食基礎(chǔ)上采用保肝、利尿、改善循環(huán)及對(duì)癥支持等治療。利尿劑首選安體舒通片，每次40 mg，每日3次，口服，效果不佳可聯(lián)用速尿，并隨腹水消退情況予以增減；根據(jù)肝功能情況，給予甘利欣、還原型谷胱甘肽、門(mén)冬氨酸鉀鎂等；血清白蛋白低于30 g/L者，視病情給予人血白蛋白，每周2～3次，每次5～10 g；合并自發(fā)性腹膜炎者給予第三代頭孢菌素靜脈滴注，同時(shí)注意維持水電解質(zhì)平衡。療程4周。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用健脾調(diào)肝補(bǔ)腎中藥方。方劑組成：黃芪30 g、炒白術(shù)30 g、茯苓30 g、炒谷麥芽各20 g、炒枳實(shí)15 g、砂仁12 g、白芍15 g、茵陳 15 g、郁金 12 g、豬苓 15 g、澤瀉15 g、澤蘭 15 g、大腹皮 15 g、丹參 30 g、醋制鱉甲 15 g、生甘草10 g，隨癥加減。水煎服，分早、晚各150 mL溫服，療程4周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察和記錄治療前后患者主要癥狀，如乏力、納差、腹脹、肝區(qū)不適、黃疸、尿少等癥狀改善情況，并監(jiān)測(cè)24 h尿量、腹圍和體重的變化；（2）治療前后腹部B超脾臟厚度、門(mén)靜脈內(nèi)徑、腹水程度；（3）治療前后肝功能變化及凝血酶原活動(dòng)度（PTA）。

1.5 療效判定 參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)于2004年重新修訂的關(guān)于肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：療程結(jié)束時(shí)癥狀完全消失，一般情況好，脾臟腫大回縮變軟，腹水消失，肝功能、凝血酶原活動(dòng)度恢復(fù)正常，凝血酶原活動(dòng)度恢復(fù)在50%以上；有效：療程結(jié)束時(shí)主要癥狀消失，脾臟腫大程度不變，腹水消失，肝功能、凝血酶原活動(dòng)度恢復(fù)在50%以下；無(wú)效：未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化，甚至死亡者。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與對(duì)照組比較，治療組患者主要臨床癥狀如乏力、納差、腹脹、肝區(qū)不適、黃疸、尿少等得到顯著改善，總有效率顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較 例

2.2 兩組患者治療前后肝功能、凝血酶原活動(dòng)度比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前兩組患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組肝功能、凝血酶原活動(dòng)度均較治療前顯著改善（P＜0.05），且治療組肝功能、凝血酶原活動(dòng)度改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肝功能、凝血酶原活動(dòng)度比較 (±S)

表2 兩組治療前后肝功能、凝血酶原活動(dòng)度比較 (±S)

注：與治療前比較，#P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P ＜0.05。

治療組 對(duì)照組指標(biāo) 治療前 治療后 治療前 治療后TBIL(μmo1/L)76.77±11.42 22.53±9.45#▲ 75.48±12.64 35.29±10.85#ALT(U/L) 135.53±27.43 57.43±14.36#▲ 137.24±33.86 73.53±16.68#AST(U/L) 117.78±21.69 42.29±10.40#▲ 118.04±22.63 57.39±11.53#ALB(g/L) 27.39±8.33 39.71±9.57#▲ 26.48±7.83 33.69±8.18#A/G 1.14±0.27 1.66±0.38#▲ 1.15±0.29 1.36±0.32#PTA(%) 58.36±15.57 83.36±21.76#▲ 57.42±14.96 69.37±18.63#

2.3 兩組患者體重、腹圍、24 h尿量比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前兩組患者體重、腹圍、平均24 h尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組體重、腹圍、平均24 h尿量均較治療前顯著改善（P＜0.05），且治療組體重、腹圍、平均24 h尿量改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后體重、腹圍、平均24 h尿量比較 (±S)

表3 兩組治療前后體重、腹圍、平均24 h尿量比較 (±S)

注：與治療前比較；#P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P ＜0.05。

組別 體重（kg） 腹圍（cm） 24 h尿量（mL）治療前 63.77±9.45 86.53±7.14 757.78±41.63治療組 治療后 55.74±8.31#▲ 77.43±7.25#▲ 1 942.23±210.84#▲治療前 64.48±8.95 87.85±7.73 768.04±38.83對(duì)照組 治療后 60.64±9.48# 73.53±6.96# 1 567.95±281.43#

2.4 兩組患者腹部B超比較 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前兩組患者脾臟厚度、門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組脾臟厚度、門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑較治療前顯著改善（P＜0.05），且治療組脾臟厚度、門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后脾臟厚度、門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑比較 (±S) cm

表4 兩組治療前后脾臟厚度、門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑比較 (±S) cm

注：與治療前比較，#P ＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P ＜0.05。

治療組 對(duì)照組組別 治療前 治療后 治療前 治療后脾厚 4.26±1.37 3.34±1.31#▲ 4.28±1.27 4.08±1.16#門(mén)靜脈內(nèi)徑 1.48±0.28 1.33±0.25#▲ 1.49±0.23 1.42±0.26#脾靜脈內(nèi)徑 1.08±0.13 0.73±0.14#▲ 1.06±0.14 0.97±0.18#

3 討論

肝硬化腹水是肝硬化失代償期最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，腹水的形成和持續(xù)時(shí)間與肝功能的損害程度有密切關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝硬化腹水的內(nèi)科治療措施主要有應(yīng)用利尿劑、輸注白蛋白、行腹腔穿刺放腹水等，以糾正有效血容量、糾正低蛋白血癥、降低門(mén)靜脈壓力，其他治療措施還有腹水濃縮回輸、腹腔靜脈分流術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)、肝移植等。盡管如此，肝硬化腹水的治療仍存在很多問(wèn)題，如10%～20%患者對(duì)限制水鈉攝入及應(yīng)用利尿劑治療不理想，形成頑固性腹水[5]。并且利尿劑的應(yīng)用常引起電解質(zhì)紊亂，并易導(dǎo)致肝性腦病和（或）肝腎綜合征的發(fā)生[6]。

肝硬化腹水屬中醫(yī)“臌脹”范疇。對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為是濁氣在上，《諸病源候論》認(rèn)為本病與感染“水毒”有關(guān)。本病之病機(jī)系肝、脾、腎三臟俱損，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜；病變部位主要在肝、脾、腎三臟。因此，肝硬化腹水治療上不能簡(jiǎn)單使用單一方法，或純補(bǔ)或猛攻，以求速效，而應(yīng)采取標(biāo)本兼治：健脾土之運(yùn)化，滋腎柔肝以正其本，行氣、利水以治其標(biāo)。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用健脾調(diào)肝補(bǔ)腎方，方中重用黃芪、白術(shù)、茯苓培補(bǔ)中州之氣，助脾之運(yùn)化，扶正固本以制水之中源；豬苓、澤瀉、大腹皮行氣利水以治其標(biāo)；炒谷麥芽、炒枳實(shí)甘溫益氣以助健脾之功，且炒枳實(shí)可行氣導(dǎo)滯，合上藥中的大腹皮破積下氣則肝絡(luò)胃腸之氣順；丹參、澤蘭活血化瘀，與行氣之大腹皮配伍用，共奏氣旺血行、血行氣也旺的功效；茵陳、郁金為利濕退黃之要藥，善清脾胃肝膽濕熱；白芍養(yǎng)血柔肝健脾；鱉甲滋陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)；生甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，以調(diào)肝健脾補(bǔ)腎為主，行氣活血利水為佐，補(bǔ)澀不留邪，邪去正不傷。

在本研究中，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用中藥治療，結(jié)果顯示健脾調(diào)肝補(bǔ)腎中藥治療肝硬化腹水可顯著降低患者腹圍、體重、脾臟厚度、門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑，增加凝血酶原活動(dòng)度及24 h尿量，改善肝功能，提高總有效率。因此，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水療效肯定，可從多環(huán)節(jié)多靶點(diǎn)作用于人體，提高患者的生存質(zhì)量。

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