諸 帆

(湖州市第一人民醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

極短聯(lián)律間期伴QT間期正常的室速,如不及時處理,可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的室顫而死亡。最近本院收治了1例RonT型室早誘發(fā)QT間期正常的多形性室速患者,報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,女,58歲,因“頭暈半天,暈厥一次”來院,入急診時頻繁惡心嘔吐,無意識不清,無胸痛,無腹痛腹瀉,無四肢活動障礙。當(dāng)時心率∶49～62次/min,偶發(fā)室早,半小時后心電圖示心率70次/min,頻發(fā)室早,RonT型室早,呈二聯(lián)律,三聯(lián)率,短陣室速。檢查提示心肌標(biāo)志物正常,血鉀3.6mmol/L,收治入院,途中有惡心1次,監(jiān)護(hù)提示出現(xiàn)有短陣室速,到達(dá)病房即出現(xiàn)室速,室顫(圖1),意識不清。診斷考慮伴極短聯(lián)律間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速。立即予心臟按壓,靜脈推注胺碘酮150mg,電除顫1次,胺碘酮300mg靜脈微泵維持,療效欠佳,又連續(xù)發(fā)生室速室顫,電除顫多次,后予異丙腎上腺素0.5g靜脈滴注,將心率提高到100次/min左右,并給予胺碘酮0.2g,3次/d,口服抗心律失常,復(fù)查血鉀偏低3.34mmol/L,予補(bǔ)達(dá)秀片補(bǔ)鉀,室速未再發(fā)作。1天后改靜脈滴注氨茶堿提高心率,5天后胺碘酮改為0.5g,2次/d,口服,病情平穩(wěn)。住院9天,患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)院后1個月隨訪,胺碘酮已改0.1g,1次/d,口服,病情穩(wěn)定未再發(fā)作。住院期間檢查情況∶床邊心包腔B超示,中等量心包腔積液,15mm；心電圖∶心率65次/min,RonT型室早聯(lián)律間期280ms,QT間期 400ms(圖2),Holter∶竇性心動過緩,ST-T改變。胸片∶心肺膈未見異常,彩色多普勒超聲心動圖示左房24mm、左室42mm、室間隔厚8mm,左室射血分?jǐn)?shù)70%,二尖瓣、主動脈瓣不增厚。

圖1 患者意識不清,抽搐,心電監(jiān)護(hù)提示多形性室速、室顫。

圖2 頻發(fā)RonT型室早,心電圖示極短的聯(lián)律間距(280ms),竇性心律QT間期正常(400ms)

2 討 論

正常QT間期伴極短聯(lián)律間期多形性室速是一種少見的特殊類型的室速[1_3],其心電圖最具特征的是正常T、極短聯(lián)律間期(常＜320ms)和RonT現(xiàn)象,當(dāng)室早聯(lián)律間期與QT間期之比＜1時易發(fā)生室速[4]。RonT現(xiàn)象室性早搏的發(fā)生,標(biāo)志著心室肌不應(yīng)期縮短,興奮性增高,在T波頂峰前30ms及T波頂峰后40ms(歷時70ms)內(nèi),心室肌的復(fù)極化過程正處于由絕對不應(yīng)期向相對不應(yīng)期的過度階段,此期發(fā)生的室早易誘發(fā)室速或室顫,心肌缺血、損傷、壞死、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等發(fā)生的RonT現(xiàn)象室早易誘發(fā)室速或室顫。這種極短聯(lián)律間期誘發(fā)的多形性室速、甚至室顫通常無器質(zhì)性心臟病病理基礎(chǔ)。本類型室速臨床表現(xiàn)為暈厥、抽搐,心電圖QRS波呈振幅及極性變化,與尖端扭轉(zhuǎn)性室速相同,此類型室速臨床較少見,容易誤診,應(yīng)引起臨床重視。對心電圖提示多形性室速的診治,作者的體會∶(1)首先應(yīng)盡快獲取病史、誘因以及心電圖檢查,查看QT間期,排除長QT綜合征；(2)仔細(xì)觀察心電圖和心電監(jiān)護(hù),注意有無極短聯(lián)律間期的室早或由其誘發(fā)多形性室速；(3)查血電解質(zhì)、甲狀腺功能,明確有無低鉀或合并甲亢。如有明確低鉀血癥,應(yīng)積極給予補(bǔ)鉀；(4)觀察心率,心率過慢后室早易落在心室易顫期,異丙腎上腺素提高心率后使竇性心動周期縮短,減少再次發(fā)作機(jī)率,可達(dá)龍抑制室早發(fā)生,均一延長心動周期復(fù)極；(5)完善檢查,排除器質(zhì)性心臟病,如心肌炎、心肌病、冠心病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(甲減、甲亢)等可能。

本觀察表明,當(dāng)該類型室速發(fā)作時間較長,患者意識喪失、抽搐時,應(yīng)立即電擊復(fù)律。對無器質(zhì)性心臟病的患者以維拉帕米為首選,無效時應(yīng)換用胺碘酮、普羅帕酮。本型室速預(yù)后多不佳。為了有效預(yù)防猝死、改善預(yù)后,應(yīng)在病情穩(wěn)定后及早安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

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