徐德明 錢佳棟 萬默各

(嘉興市第一醫(yī)院,浙江 嘉興 314000)

肺部感染是高血壓腦出血常見的并發(fā)癥,導致其發(fā)病的相關因素很多。本文采用多元線性回歸分析高血壓腦出血并發(fā)肺部感染的多個相關因素,比較各因素影響力的大小,用于指導臨床評估和治療,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院神經(jīng)外科及ICU連續(xù)住院且符合入選標準的144例高血壓腦出血病例,其中確診肺部感染51例。診斷標準∶(1)符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修定的高血壓腦出血診斷標準[1],并經(jīng)頭顱CT確診為腦出血；(2)符合2001年衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[2]。排除發(fā)病前肺部感染者,凡急性期出現(xiàn)下述5項中任意3項,則可確定為肺部感染∶(1)有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；(2)雙肺有干、濕性口羅音和(或)不同程度的肺實變體征；(3)體溫升高 ≥38.5℃。伴有血WBC≥10.0×109/L或分葉核≥80%；(4)X線胸片呈炎性浸潤性病變；(5)痰培養(yǎng)獲得致病菌。以上不包括上呼吸道感染者。

1.2 方法 回顧性分析病例臨床資料,對符合入選標準的病例進行數(shù)據(jù)采集。其中定性指標統(tǒng)一賦值為1、2和3,定量指標統(tǒng)一單位。年齡、性別、吸煙史及慢性阻塞性肺疾病史為入院時詢問采集。其余指標均為腦出血后72小時采集,詳見表1。

表1 自變量的編號、定義、賦值、單位及數(shù)值

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件,以并發(fā)肺部感染為因變量,以16項相關因素為自變量,采用多元線性回歸分析(變量篩選采用逐步篩選法,其中選入標準定為α=0.05,排除標準定為α=0.10)?；貧w方程的顯著性檢驗采用方差分析(ANOVA)。

2 結 果

經(jīng)多元線性回歸分析,GCS評分、白細胞、年齡、慢性阻塞性肺疾病史、血清白蛋白共5項因素進入回歸方程。所得多元線性回歸方程為∶Y=0.572+0.006 X1+0.129 X6-0.063 X8+0.026 X11-0.011 X15。其中 Y為肺部感染概率,X1、X6、X8、X11、X15為進入回歸方程的自變量?；貧w方程的復相關系數(shù)R=0.876,決定系數(shù)R2=0.768?；貧w方程的顯著性檢驗∶F=91.147,P＜0.001,回歸方程線性關系顯著,詳見表2。

表2 高血壓腦出血并發(fā)肺部感染相關因素的多元線性回歸分析

3 討 論

高血壓腦出血并發(fā)肺部感染往往是多種因素共同作用下的結果。若采用單因素分析難以反映諸多因素的協(xié)同作用,采用多因素分析可以從多個相互制約的因素中選出最具有決定意義的幾個因素。多元線性回歸是一種多因素分析方法,進入方程的自變量即為有決定意義的因素,根據(jù)標準化偏回歸系數(shù)絕對值的大小可以得出各自變量對應變量的影響力,根據(jù)多元線性回歸方程,還可以計算出個體的發(fā)生概率。本文采集了高血壓腦出血患者的一般資料、體檢資料、影像資料、實驗室檢查及治療方法共16項相關因素進行多元線性回歸分析,得出多元線性回歸方程,根據(jù)標準化偏回歸系數(shù)絕對值的大小得出各因素對并發(fā)肺部感染的影響力,即GCS評分＞白細胞＞年齡＞慢性阻塞性肺疾病史＞血清白蛋白。

GCS評分是臨床上常用的評估意識障礙程度的指標,以往的研究認為GCS評分與高血壓腦出血預后高度相關[3_4]。本組發(fā)現(xiàn)GCS評分與高血壓腦出血后并發(fā)肺部感染高度相關,分析原因如下∶首先,意識障礙者其吞咽、咳嗽反射受損,導致嘔吐物或食物向呼吸道返流致吸入性肺炎。如果病變發(fā)生在雙側大腦半球,累及雙側皮質腦干束導致假性球麻痹出現(xiàn)吞咽困難,增加吸入性肺炎發(fā)生機會。當這些細菌或真菌被吸入下呼吸道,局部分泌型IgA對非常駐菌缺乏免疫是造成肺部感染的又一重要原因。其次,昏迷患者往往需要行氣管插管、氣管切開、反復吸痰、霧化吸入、留置各種導管等醫(yī)源性侵入,易造成呼吸道機械性損傷及外源性感染,增加肺部感染的發(fā)生率。此外,昏迷患者長期臥床,加之高血壓腦出血后肢體偏癱,活動減少,咳嗽反射受損,導致呼吸道分泌物不能及時排出,可致墜積性肺炎。因此,多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)GCS評分的影響力最大,是預測高血壓腦出血并發(fā)肺部感染強有力的因子。

在本文中,多元線性回歸方程得出白細胞為第二位的相關影響因素。首先,肺部感染與白細胞升高的相關性毋庸置疑。另一方面,越來越多的證據(jù)表明,炎癥機制參與了腦出血病情的進展,炎癥介質包括白細胞、細胞因子、前列腺素、細胞外蛋白酶等。這些炎癥介質在腦出血初期迅速增多,并與病情的嚴重程度成正比[5]。因此,腦出血后白細胞升高程度可以反映腦損傷的嚴重程度,而腦損傷越重,機體的生理機能障礙越重,發(fā)生肺部感染的機率越大,影響其預后。

年齡是進入方程第三位的影響因素,提示年齡與高血壓腦出血并發(fā)肺部感染密切相關。這與老年人的抵抗力低、基礎疾病較多有關,一旦發(fā)生高血壓腦出血,病情往往較重,臥床時間長,各種侵入操作也多,肺部感染的發(fā)生率相應升高。應加大對老年人的護理和監(jiān)控力度。

慢性阻塞性肺疾病史是進入方程第四位的影響因素。有慢性阻塞性肺疾病史的患者在發(fā)生高血壓腦出血偏癱由于臥床不起、翻身困難等容易造成痰淤積、咳嗽無力,加上使用脫水劑后痰液粘稠,易發(fā)生肺部感染。此外,有慢性阻塞性肺疾病史大多為老年患者,抵抗力低,臥床時間長,咳痰無力,往往需氣管切開。這些都使有慢性阻塞性肺疾病史的患者并發(fā)肺部感染的機率大大提高。相似研究[6]也證實了以上觀點。

血清白蛋白水平是進入方程第五位的影響因素。提示白蛋白水平越低,并發(fā)肺部感染的機率越高。原因分析如下∶首先,血清白蛋白降低可引起組織修復功能下降,使機體抵抗能力降低。其次,白蛋白降低可使血漿膠體滲透壓下降,肺泡滲出增加,從而加重肺部感染。因此,加強高血壓腦出血患者的營養(yǎng)支持,提升血清白蛋白水平,可降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

[1]中華神經(jīng)科學會,中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)∶379

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行).中華醫(yī)學雜志,2001,81(5)∶314

[3]黃富.影響高血壓腦出血后昏迷患者蘇醒的多因素分析.廣州∶南方醫(yī)科大學,2011

[4]徐曉.高血壓腦出血手術患者的死亡因素分析.浙江實用醫(yī)學,2007,12(4)∶263

[5]Wang J,Dor é S.Inflammation after intracerebral hemorrhage.J Cereb Blood Flow Metab,2007,27(5)∶894

[6]王安生,王濤,張胡金,等.高血壓腦出血術后肺部感染42例相關因素分析.陜西醫(yī)學雜志,2010,39(9)∶1145

[7]張建軍,董偉峰,顧水均,等.重癥高血壓腦出血術后早期營養(yǎng)支持的臨床研究.中國危重病急救醫(yī)學,2004,16(9)∶552