杜位良 高恒清 李 俊 萬 川 岳朝馳 陳顯韜

1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，四川 瀘州 646000；2.四川省自貢市中醫(yī)院肛腸科，四川 自貢 643010

痔瘺患者術(shù)后由于創(chuàng)面開放，糞便污染易感染，加之手術(shù)對肛門直腸及其鄰近組織的牽拉擠壓和損傷，創(chuàng)面愈合緩慢，傷口疼痛、水腫和出血等創(chuàng)面癥狀影響生活質(zhì)量。為促進痔瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合，改善創(chuàng)面癥狀，筆者自2009年5月～2011年5月采用術(shù)后硝苦湯坐浴100例，與采用高錳酸鉀坐浴60例對照，取得了較好的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共治療觀察痔瘺術(shù)后患者160例，全部為瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科2009年5月～2011年5月的住院患者，年齡最小18歲，最大65歲，平均46.86歲；病程最短1個月，最長24年，平均35.6個月。其中，治療組100例，男58例，女42例；混合痔術(shù)后78例，肛裂術(shù)后7例，肛瘺術(shù)后15例。對照組60例中，男36例，女24例；混合痔術(shù)后48例，肛裂術(shù)后3例，肛瘺術(shù)后9例。兩組患者在性別、年齡病程、患病種類、精神狀態(tài)（自然或平靜、緊張害怕、憂慮）和原發(fā)病種等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照國家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的 《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[1]和2000年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組制訂的 《痔診治暫行標準》[2]。

1.3 入選病例

1.3.1 納入標準 ①年齡≥18歲，≤65歲的痔瘺患者，性別不限；②符合診斷標準；③6個月內(nèi)未接受其他治療方法；④采取自愿原則，并簽訂知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①不符合上述診斷標準者；②6個月內(nèi)已接受其他方法治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標觀測者；③排除有嚴重全身合并癥者，如心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)、腫瘤等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；④未按規(guī)定進行治療，無法判斷療效者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 每個患者于術(shù)后24 h排便后用硝苦湯 （由芒硝 30 g、苦參 30 g、蛇床子 30 g、五倍子 30 g、白芷 25 g、黃柏30 g、龍膽草30 g、明礬15g、冰片10 g等組成，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥研所提供）500 mL加入沸水1000 mL中，待溫。于術(shù)后第2天開始，每日換藥前坐浴1次，坐浴時間5～10 min，坐浴時藥液的溫度保持在40～45℃。

1.4.2 對照組 用高錳酸鉀0.4 g，兌沸水2000 mL，配成1∶5000的高錳酸鉀溶液坐浴，坐浴方法同治療組。

1.4.3 療程及其他 兩組均治療7 d為1個療程，連續(xù)坐浴直至傷口愈合。兩組患者術(shù)后第3、5、7 d分別觀察傷口疼痛、水腫和出血情況，并根據(jù)療效標準進行量化評分。兩組患者術(shù)后均常規(guī)選擇有效抗生素靜脈滴注3～5 d。兩組患者于坐浴后均常規(guī)傷口換藥。

1.5 療效判斷

1.5.1 創(chuàng)面愈合時間判斷 以創(chuàng)面完全上皮化之日作為創(chuàng)面愈合時間。

1.5.2 術(shù)后疼痛評價法 0分：無痛；1分：輕度疼痛可忍受，無痛苦表情，輕度影響睡眠，無需應(yīng)用止痛藥物；2分：疼痛較重，痛苦表情，影響睡眠或日常生活，口服曲馬多2片可緩解者；3分：疼痛劇烈不能忍受，坐臥不寧，嚴重影響睡眠或日常生活，且口服曲馬多2片無效，需肌內(nèi)注射杜冷丁100 mg緩解者。

1.5.3 創(chuàng)緣水腫評價法 0分：創(chuàng)緣光滑無水腫；1分：創(chuàng)緣輕度水腫，肉芽組織平整；2分：輕度水腫，肉芽組織不平整；3分：水腫明顯，創(chuàng)面不平整；4分：嚴重水腫伴血栓形成。

1.5.4 創(chuàng)口出血評價法 0分：無出血；1分：便紙染血；2分：排便時滴血，便后出血可自行停止；3分：排便時出血呈噴射狀。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0版統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面平均愈合時間的比較

治療組患者創(chuàng)面平均愈合時間較對照組明顯縮短（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面平均愈合時間比較（，d）

表1 兩組患者創(chuàng)面平均愈合時間比較（，d）

注：與對照組比較，P<0.05

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2.2 兩組患者創(chuàng)面癥狀積分的比較

結(jié)果顯示治療組患者術(shù)后第3、5、7 d各時段創(chuàng)面疼痛、水腫和出血癥狀的改善均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2～4。

3 討論

坐浴療法源遠流長，是中醫(yī)學(xué)外治療法的重要組成部分。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“其有邪者，漬形以為汗”，“寒者熱之，熱者寒之……摩之浴之”，“漬形”、“浴之”即坐浴法，首次將坐浴法列為常用的治則、治法，其重要性與溫、補、瀉、汗等治法及“寒者熱之、熱者寒之”等治則相提并論，為坐浴療法初步奠定了理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認為坐浴療法是藥物借助于熱力作用，促使肛門局部皮下血管擴張，血液和淋巴循環(huán)加快，改善新陳代謝和局部組織營養(yǎng)；藥物通過皮膚吸收進入體內(nèi)，起到治療作用；藥物的溫?zé)岽碳てつw神經(jīng)末梢感受器，使神經(jīng)系統(tǒng)建立新的反射弧，從而破壞了原有的病理反射。正是這些綜合效應(yīng)，起到了促進組織修復(fù)和縮短傷口愈合時間的作用。此外，溫?zé)嶙?，又發(fā)揮了“熱”與“藥”的協(xié)同作用，熱助藥力，直達病所。該療法具有簡便易行、奏效迅捷、療效可靠、使用安全和毒副作用少的特點，易被患者所接受。

表2 兩組患者創(chuàng)面疼痛積分比較（，分）

表2 兩組患者創(chuàng)面疼痛積分比較（，分）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 例數(shù) 疼痛積分3 d 5 d 7 d治療組對照組100601.143±0.315*1.617±0.3270.782±0.271*1.043±0.2960.331±0.114*0.618±0.263

表3 兩組患者創(chuàng)面水腫積分比較（，分）

表3 兩組患者創(chuàng)面水腫積分比較（，分）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 例數(shù) 水腫積分3 d 5 d 7 d治療組對照組100600.58±0.391*0.87±0.4270.21±0.102*0.63±0.3180.12±0.038*0.34±0.174

表4 兩組患者創(chuàng)面出血積分比較（，分）

表4 兩組患者創(chuàng)面出血積分比較（，分）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 例數(shù) 出血積分3 d 5 d 7 d治療組對照組100600.74±0.23*1.21±0.3870.39±0.185*0.97±0.2910.15±0.068*0.62±0.272

痔瘺是肛腸疾病中的常見病、多發(fā)病，手術(shù)是目前治療痔瘺的主要方法，而坐浴為痔瘺術(shù)后常用的治療措施。由于肛門特殊的解剖位置及生理功能，加之痔瘺術(shù)后傷口多采取開放處理，手術(shù)對肛門直腸及其鄰近組織的牽拉擠壓和損傷以及腸內(nèi)細菌所造成創(chuàng)面炎癥，致使術(shù)后傷口疼痛、感染、出血、創(chuàng)緣水腫等并發(fā)癥較為常見，愈合延遲[3]。同時，由于手術(shù)本身的創(chuàng)傷，術(shù)后肛緣水腫、糞便嵌頓、尿潴留以及肛門括約肌的痙攣和瘢痕形成壓迫周圍神經(jīng)等可致創(chuàng)面疼痛；手術(shù)損傷可引起血液、淋巴循環(huán)的障礙，或術(shù)后的排便困難、便秘、局部的炎癥反應(yīng)等均可引起創(chuàng)面水腫；術(shù)中結(jié)扎線滑脫松弛，創(chuàng)面止血不徹底，內(nèi)痔痔核脫落出血等因素造成創(chuàng)面出血。因此，痔瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合延遲或愈合緩慢，傷口疼痛、水腫、出血等創(chuàng)面癥狀影響生活質(zhì)量。如何縮短愈合時間，改善創(chuàng)面癥狀，減輕患者痛苦，成為痔瘺術(shù)后亟待解決的關(guān)鍵問題，中醫(yī)藥在這方面具有優(yōu)勢[4]。

中醫(yī)學(xué)認為：①痔瘺術(shù)后創(chuàng)面水腫是經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血凝滯，濕熱下注所致；②疼痛則既有手術(shù)損傷脈絡(luò)、創(chuàng)口濕熱滯留、氣血瘀滯的“不通則痛”，又有術(shù)后血運不暢、手術(shù)耗傷氣血所致的“不營即痛”；③術(shù)后經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血凝聚，以及大便秘結(jié)、便時用力，可致創(chuàng)面出血。故痔瘺術(shù)后坐浴當(dāng)以清熱利濕、消腫止痛、祛腐生肌、收澀止血為治則治法。近年來，筆者通過臨床實踐的基礎(chǔ)上參考現(xiàn)代藥理研究，結(jié)合肛門直腸的解剖、病理、生理等特點，經(jīng)過藥物篩選，以苦參、芒硝為主組方，擬定“硝苦湯”，觀察其坐浴對痔瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合和改善創(chuàng)面癥狀的作用。

硝苦湯方藥中，芒硝、冰片具有瀉火解毒、消腫散結(jié)止痛之效；苦參能清熱燥濕、殺蟲止癢；蛇床子有消痰、燥濕、止瀉、止血、解毒之功；五倍子、明礬滲濕收斂止血、軟堅止痛；龍膽草具有清熱燥濕，瀉肝膽火的功效；白芷祛風(fēng)除濕、通竅止痛、消腫排膿；黃柏可清熱燥濕、瀉火解毒。現(xiàn)代藥理研究表明[5-13]：上述藥物對多種細菌、真菌有較強的殺菌抑菌作用。其中芒硝、冰片能增加白細胞的吞噬能力，促進肛周傷口炎癥滲出物早期吸收，有散瘀消腫止痛作用；五倍子含鞣酸，能使皮膚黏膜潰瘍的組織蛋白凝固收斂，使血液凝固呈止血作用。諸藥合用能清熱解毒、消腫止痛、祛濕止癢、斂瘡生肌、收澀止血；同時采用本方坐浴時，由于溫?zé)岽碳?，促進肛周皮下及手術(shù)創(chuàng)面的血管擴張，加速血液和淋巴循環(huán)，改善局部組織的營養(yǎng)和新陳代謝，促進局部水腫、瘀血的消散，起到組織修復(fù)和縮短愈合時間的作用。

本方立足中醫(yī)理論，組方“理、法、方、藥”嚴謹，功效全面。盡管對照組采用的高錳酸鉀也具有殺菌和收斂作用，能清潔創(chuàng)面、減少分泌物，有利于創(chuàng)面愈合[14]，但本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，治療組患者創(chuàng)面平均愈合時間較對照組明顯縮短（P<0.05），治療組患者術(shù)后第 3、5、7天各時段創(chuàng)面疼痛、水腫和出血癥狀的改善均明顯優(yōu)于對照組 （P<0.05），表明了硝苦湯促進痔瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合和改善創(chuàng)面癥狀的有效性，適合臨床選擇應(yīng)用。

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