何國(guó)歡

廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 梧州 543001

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）和高血壓均是臨床常見(jiàn)的老年疾病，有資料顯示，60%～100%的60歲以上DM患者均伴有不同程度的高血壓。DM患者患高血壓的高峰年齡比正常人要早10年，DM的病情越嚴(yán)重血壓就越高，DM與高血壓同時(shí)存在使心血管疾病的病死率增加2～8倍[1]。DM和高血壓都是引發(fā)心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，兩者并存發(fā)生心、腦、腎的損害程度比單純性高血壓或單純性DM的嚴(yán)重許多，強(qiáng)制性控制血糖及有效降低血壓可降低病死率[2]。合并2型DM的患者，微量蛋白尿的出現(xiàn)又預(yù)示著進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN），臨床上高血壓合并2型DM的發(fā)生率高，控制蛋白尿可預(yù)防和延緩腎功能不全，單一藥物很難取得較好的療效。筆者通過(guò)替米沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平治療高血壓合并2型DM患者，獲得滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年10月期間經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過(guò)，并簽署知情同意書(shū)的原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者195例，所有病例均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷符合2005版中國(guó)高血壓防治指南（血壓≥140/90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）；2型糖尿病患者診斷符合2005版中國(guó)糖尿病防治指南的標(biāo)準(zhǔn) （空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）；20 mg/L＜尿微量白蛋白＜200 mg/L。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱、泌尿系感染、腎小球腎炎、心力衰竭、糖尿病酮癥、貧血、惡性腫瘤等加重尿蛋白的因素；②繼發(fā)性高血壓；③腎毒性藥物影響；④急性冠脈綜合征；⑤不穩(wěn)定心絞痛；⑥體位低血壓；⑦嚴(yán)重心功能不全；⑧抑郁癥患者。收集早8∶00至第2天早8∶00共24 h尿液記錄總量，混勻后取適量標(biāo)本，采用散射比濁法，定量檢測(cè)微量蛋白濃度，從而得到24 h微量蛋白尿總量。以30 mg＜24 h尿微量蛋白＜300 mg定義為微量蛋白尿。 其中男 133 例，女 62 例；年齡 26～85歲，平均（53.6±15.8）歲；高血壓合并2型糖尿病病史1～28年，平均（11.9±8.5）年。并將其隨機(jī)分為對(duì)照A組（替米沙坦）、對(duì)照B組（左旋氨氯地平）、觀察組（替米沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平），每組各65例。三組患者在性別、年齡、高血壓病家族史、高脂血癥、糖化血紅蛋白、24 h動(dòng)態(tài)血壓、24 h尿微量蛋白、心功能分級(jí)及吸煙史等方面相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入選患者于受試前停用所有降壓、降血糖藥物及影響腎功能的藥物7 d，給予低鹽、優(yōu)質(zhì)、低蛋白飲食；DM飲食、戒煙、血糖根據(jù)個(gè)體化給予胰島素或口服降糖藥物控制。7 d后做24 h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定，測(cè)量24 h尿微量白蛋白，同時(shí)計(jì)算24 h平均血壓及監(jiān)測(cè)血鉀水平。對(duì)于首次確診的患者于入選當(dāng)天完成上述測(cè)定?？刂谱谎獕核?40～179 mm Hg和（或）90～109 mm Hg時(shí)進(jìn)入隨機(jī)期。對(duì)照A組給予替米沙坦80 mg/d治療，對(duì)照B組給予左旋氨氯地平2.5～5.0 mg/d治療，觀察組給予替米沙坦80 mg/d+左旋氨氯地平2.5～5.0 mg/d治療，三組12周為1個(gè)療程。并比較治療前和治療后血壓、血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血肌酐、血尿素氮及內(nèi)生肌酐清除率水平等。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

按衛(wèi)生部頒布的《藥物臨床研究指導(dǎo)原則》將療效分為顯效、有效、無(wú)效3級(jí)。顯效：舒張壓下降≥10 mm Hg并降至正常，或下降20 mm Hg以上；有效：舒張壓下降10～19 mm Hg，或雖未達(dá)10 mm Hg但降至正常；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

觀察組總有效率為95.38%，對(duì)照A、B組分別為76.92%、78.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照A組與對(duì)照B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組治療前后血壓控制情況比較

與治療前比較，三組治療后血壓均明顯下降（P＜0.05），而觀察組血壓下降明顯優(yōu)于對(duì)照A、B組（P＜0.05）；對(duì)照A、B組之間治療后的降壓幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 三組治療前后尿微量蛋白及血肌酐等指標(biāo)的比較

三組治療后血肌酐、血尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率均有改善，但與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照A組和觀察組空腹血糖、糖化血紅蛋白較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三組24 h尿微量白蛋白較治療前均有明顯改善（P＜0.05），觀察組與對(duì)照A、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照A組與對(duì)照B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 三組治療前后血壓控制情況比較（，mm Hg）

表2 三組治療前后血壓控制情況比較（，mm Hg）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照A、B組治療后比較，△P＜0.05

2.4 三組不良反應(yīng)比較

觀察組有1例輕度下肢水腫，2例咳嗽，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.62%（3/65）。對(duì)照A組有咳嗽2例，輕度下肢水腫1例，發(fā)生率為4.62%（3/65）。對(duì)照B組有頭痛3例，下肢水腫1例，發(fā)生率為6.15%（4/65）。三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

高血壓合并2型DM是我國(guó)近幾年來(lái)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，而高血壓和DM分別是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。高血壓是DM最重要的并發(fā)癥之一，只有將DM患者的血壓降低，可預(yù)防或減少心腦血管疾病和腎病的發(fā)生[5]。眾多研究表明，血漿胰島素濃度升高與血壓水平呈顯著正相關(guān)，IR所致的高胰島素血癥（hyperinsulinemia，HI）可經(jīng)擬交感作用刺激腎鈉吸收，從而促進(jìn)高血壓的發(fā)展過(guò)程[6]。

替米沙坦是血管緊張素受體拮抗劑家族中的一員，以其最長(zhǎng)的半衰期，可在24 h進(jìn)行強(qiáng)效降壓[7]，其作為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，具有確切的降壓效果，還可通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)的激活達(dá)到降低胰島素抵抗的效應(yīng)。它還是一種過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體γ（PPAR-γ）激動(dòng)劑，不但能調(diào)控糖、脂肪生成代謝及胰島素敏感性相關(guān)基因，抑制炎癥因子的產(chǎn)生，還可降低胰島素抵抗，從而改善糖代謝[8]。替米沙坦除了可以減壓以外，還可降低DM的發(fā)生率，改善胰島素抵抗；通過(guò)干擾血栓烷 A2的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)而抑制血小板的活化；通過(guò)激活PPAR-γ，而抑制炎癥反應(yīng)；通過(guò)活化蛋白激酶B，使一氧化氮產(chǎn)生增加，防止內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[9-10]。左旋氨氯地平片是一種長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑，可在舒張血管平滑肌而直接發(fā)揮抗高血壓的作用，降低收縮壓和舒張壓效果顯著，且對(duì)心率無(wú)任何影響[11]。隨著血壓的降低、外周血管阻力的改變，腎小球的血流灌注得到改善，損傷的腎小球?yàn)V過(guò)功能得到修復(fù)，因而降低了尿蛋白的排出。

結(jié)合以上對(duì)兩種藥物的臨床作用效果的陳述，本研究采用替米沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平治療高血壓合并2型糖尿病，觀察結(jié)果顯示，觀察組（替米沙坦聯(lián)合左旋氨氯地平）總有效率為95.38%，明顯優(yōu)于單用藥的對(duì)照A、B組（76.92%、78.46%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥的降壓達(dá)標(biāo)率明顯增高，同時(shí)還可擴(kuò)張入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，其中對(duì)出球小動(dòng)脈擴(kuò)張作用更強(qiáng)，結(jié)果使腎小球囊內(nèi)壓降低，尿蛋白的減少較單藥治療更有效果，延遲了腎小球動(dòng)脈的硬化，減緩了腎衰竭的發(fā)生。

表3 三組治療前后尿微量蛋白及血肌酐等指標(biāo)比較（）

表3 三組治療前后尿微量蛋白及血肌酐等指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照A、B組治療后比較，△P＜0.05

[1]王伏芬.2型糖尿病合并高血壓的臨床診治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（22）：53-55.

[2]張會(huì)霞.聯(lián)合用藥治療2型糖尿病合并高血壓的臨床觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（5）：399-400.

[3]程丑夫，王鐘林.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用內(nèi)科手冊(cè)[M].2版.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002：662.

[4]李明，郭喜朝，李金升，等.老年人群心、腦血管病的特殊性及防治[J].武警醫(yī)學(xué)，2010，21（2）：163-167.

[5]UK prospective diabetes study （UK PDS）group.Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes（UK PDS33）[J].Lancet，1998，35（2）：837-853.

[6]Kashiwabara H，Inaba M，Maruno Y，et al.Insulin during fasting and the shcose tolerance test and Homa's index predict subsequent development of hypertension[J].Hypertens，2000，18：83-88.

[7]Neutel JM，Smith DHG.Evaluation of angiotensin IIreeeptor blockers for 24-hour blood pressure control：meta-analysis of aclinical database[J].J Clin Hypertens，2003，5：58-63.

[8]張翔，戴曉燕，彭輝.替米沙坦對(duì)高血壓合并2型糖尿病患者代謝因素的影響[J].新疆醫(yī)學(xué)，2008，38（10）：86-87.

[9]Morawietz H.Beyond blood pressure endothelial protection against hypercholesterolemia by angiotensinⅡtype-1 receptor blockade[J].Hypertension，2005，45（2）：185.

[10]Schupp M，Janke J，Clasen R，et al.Angiotensin type 1 receptor blockers induce peroxisome proliferator-activatedreceptor-gamma activity[J].Circulation，2004，109（17）：2054.

[11]張艷琴，閻瑞峰.左旋氨氯地平治療輕中度高血壓療效及不良反應(yīng)的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2004，2（4）：241-242.